René Frydman : « Sur la reproduction, on a renforcé la croyance que tout est possible »

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Dans son dernier ouvrage, La Tyrannie de la reproduction (Odile Jacob, 208 pages, 21,90 euros), René Frydman, pionnier de la médecine de la reproduction avec la naissance du premier bébé français né par fécondation in vitro en 1982, met en garde contre le risque du bébé à tout prix grâce aux récents progrès de la médecine.

En 1986, votre premier livre évoquait « l’irrésistible désir de naissance ». Le dernier s’intitule « La Tyrannie de la reproduction ». Du désir à la tyrannie, qu’avez-vous observé pendant toutes ces années ?

En quarante ans, la société a changé, les problèmes d’infertilité ne sont plus tout à fait les mêmes. Aujourd’hui, le désir d’enfant est beaucoup plus tardif et certaines techniques se sont développées. Je pense aux traitements de l’infertilité masculine, au dépistage génétique préimplantatoire ou encore à la congélation des ovocytes… Tout cela a d’une certaine manière ouvert le champ des possibles et renforcé la croyance que tout est possible.

Cela conduit parfois à une forme d’acharnement chez certains couples, certaines femmes, je l’ai vu en consultation. D’autant plus que, dans notre pays, les techniques de procréation médicalement assistée [PMA] sont prises en charge par la Sécurité sociale, ce qui n’est pas le cas ailleurs. Et donc on glisse de plus en plus du « je désire un enfant » à « j’y ai droit ».

En parallèle, vous parlez d’un marché de la reproduction en plein essor…

Cette question est très sensible à l’échelle mondiale. Elle l’est un peu moins à l’échelle française, parce que nous avons jugulé le développement des centres de fécondation in vitro [FIV] privés et publics à une centaine. Dans certains pays, il y en a à foison, sans contrôle, et c’est devenu un commerce. Des grands groupes ont pris en main le marché, installé des succursales, des franchises, des objectifs de rentabilité…

Selon vous, qui met en place cette tyrannie de la reproduction ? Ce sont les médecins, les patientes ?

C’est un ensemble. Les médecins ont en face d’eux des couples et des femmes seules limités par leur biologie et qui parfois se perdent, se déséquilibrent dans cette course-poursuite sans fin. Ils doivent apprendre à dire non. Il arrive que je voie en consultation des gens sortir détendus alors que je viens de leur dire qu’il vaudrait mieux tout arrêter. Cela peut provoquer un soulagement. Parfois il faut se battre et de temps en temps le médecin doit dire « on arrête tout parce que c’est voué à l’échec ». Et puis, quelques fois, il y a des miracles et une grossesse survient.

Interview complète à lire dans Le Monde.

René Frydman : « Un médecin doit pouvoir dire non »

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Dans « La Tyrannie de la reproduction », le gynécologue star dénonce un « droit à l’enfant » délétère et en promeut un autre, celui du bien-naître.

l est, avec le biologiste Jacques Testart, le « père » du premier bébé français conçu par fécondation in vitro (FIV) : Amandine, née en 1982. Il a depuis aidé à concevoir des milliers d’autres enfants, et, chose plus rare pour une star de la médecine de la procréation, n’a jamais cessé, durant toutes ces années, de réaliser des accouchements. Or René Frydman, qui consulte encore, tire aujourd’hui un signal d’alarme. Parce que la fécondation hors du corps humain a ouvert depuis quarante ans des possibilités sans fin – gestation pour autrui, accouchement de femmes ménopausées, conception d’enfants après la mort du père ou dotés de trois mères… –dont il juge certaines, surtout lorsqu’elles sont commercialisées, inhumaines. Et parce que le désir d’enfant qu’il a vu augmenter peu à peu dans son cabinet, impérieux et venu de toutes les couches de la société, se change d’après lui en un « droit à l’enfant » délétère. Optimiste, jamais dogmatique, son nouveau livre, La Tyrannie de la reproduction*, en appelle à la sagesse des politiques et au sursaut, urgent, des médecins.

Le Point : Vos patients ont-ils changé ?

René Frydman : La mondialisation et la commercialisation de la procréation médicalement assistée [PMA], la médiatisation surtout de cas de grossesses extrêmes ou de gestations pour autrui présentées comme idylliques leur donnent hélas l’illusion que tout est possible. Leur désir d’enfant s’est mué en « droit », et une pression formidable s’exerce sur les médecins. Or un médecin doit pouvoir dire non, faire entendre que tout n’est pas possible… Et rappeler la réalité : 50 % des patients qui entreprennent un parcours de FIV, y compris avec donneurs, n’auront pas d’enfant.

Vous est-il arrivé de refuser des demandes qui étaient pourtant dans le cadre de la loi ?

Bien sûr. Nous exerçons une médecine complexe, car c’est une médecine du désir. Tous les centres de PMA ont eu au moins un cas de patiente qui, tombée enceinte après plusieurs FIV, demandait finalement une IVG : c’est dire si le désir d’enfant est parfois ambivalent. La facilité, en tant que médecin, est de ne se poser aucune question. Pourtant, notre devoir est d’exprimer nos doutes ou d’imposer un temps de réflexion lorsque nous décelons des situations de fragilité, des conditions délétères pour l’enfant à naître ou une forme d’acharnement. Il faut aussi parfois aider les patients à renoncer. J’ai souvent entendu des soupirs de soulagement quand, dans mon cabinet, je suggérais à des couples, usés par les tentatives infructueuses, de s’arrêter…

(…)

Article complet à lire dans Le Point.

Pour un Groupe International de Scientifiques indépendants sur la Santé

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Des avertissements ont été lancés quant au risque d’une pandémie mondiale bien avant la crise actuelle. De « grandes voix » se sont notamment exprimées : Georges Bush en 2005 puis Bill Gates en 2015, dans un Ted Talk annonciateur du désastre à venir. Les vidéos de ces avertissements circulent et ont été largement vues par des millions d’internautes. 

 

Dans beaucoup de pays cela n’a pas eu de conséquences sur les décisions prises pour se préparer. En France par exemple, les stocks de masques ont fondu comme si la crise était impossible. 

La question se pose donc : pourquoi les avertissements n’ont-ils pas été entendus ? 

 

L’information sur les risques d’épidémie : un enjeu à la fois national et international

 

S’agissant des épidémies, la prévention, l’identification de l’agent infectieux et la riposte doivent s’organiser à deux niveaux : 

  • Au niveau national, avec la préparation du pays et de son système de santé en amont du déclenchement de l’épidémie (équipements, stocks de matériel, formation des personnels soignants, education à la santé…) ; puis avec la « conduite de la guerre » une fois l’épidémie déclarée.

  • Au niveau international grâce à un réseau d’alerte épidémiologique présent dans tous les pays, des équipes d’experts disponibles pour se rendre rapidement sur le lieu d’origine de l’épidémie et en faire le bilan et une coordination de l’information. C’est le rôle de l’OMS à Genève.

 

Ce constat se double d’un élément géopolitique évident : l’information sur les pandémies fait partie des stratégies des gouvernements. Se taire, informer, déclencher une alerte dépend de facteurs économiques, stratégiques et politiques majeurs. 

 

Il y a un siècle, les Etats en guerre ont fait le choix de ne rien dire de la grippe espagnole car il fallait envoyer les peuples à la guerre. Le bilan fut terrible. Aujourd’hui l’enjeu est économique. Le parallèle est pourtant évident : les Etats n’ont pas toujours, face aux épidémies, comme seule priorité celle d’alerter l’opinion, d’informer les citoyens et de mettre en place un « cordon sanitaire ». 

 

A l’aune de ce constat, il est crucial que toutes les occasions d’échanges d’informations et de coopération entre les Etats soient désormais mises à profit avant et parfois pendant le déroulement d’une pandémie. Telle est (ou aurait dû être) la raison d’être de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). 

 

En ce qui concerne le Covid-19, il semble qu’il y ait eu des défaillances dans la prévention de l’émergence de la maladie infectieuse et dans l’envoi des signaux d’alerte à partir de la Chine. Un mois s’est en effet écoulé entre la réception par l’OMS d’une information chinoise concernant l’apparition d’un groupe de cas de pneumologie atypique à Wuhan (31 décembre 2019) et la déclaration de l’urgence sanitaire par le directeur général de l’OMS (30 janvier 2020). Il y a aussi des débats sur l’indépendance nécessaire de l’OMS face à la puissance des Etats. Mais le monde peut-il attendre, confiné, que tout cela change ? 

 

Pour un organisme donneur d’alerte indépendant et légitime 

 

Une autre question se pose donc : peut-on agir plus rapidement dans le domaine de la détection précoce des risques d’épidémie, de l’envoi d’alertes au niveau mondial, et, de façon plus permanente, de l’émission de recommandations à l’adresse des Etats sur les précautions à prendre ?

 

Il faut d’abord que l’information existe ; et pour cela que le monde dispose d’un réseau d’information sur la naissance des épidémies ayant un haut niveau de qualité et de fiabilité. Un tel réseau est déjà en place : chaque jour remontent à l’OMS à Genève des informations en provenance du monde entier sur des événements pouvant faire craindre le départ d’une épidémie. L’OMS dispose pour cela d’un outil de grande qualité créé en 2000 : le Réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie (GOARN). Lors des dernières épidémies, ce réseau a produit des informations fiables qui ont été utilisées dans le monde entier. 

 

Ce qui a dysfonctionné dans le cas présent concerne l’exploitation de l’information par l’OMS. C’est donc à ce second stade qui faut apporter une amélioration : pour contourner le risque d’enlisement tenant à des raisons politiques, il faudrait qu’il existe une structure scientifique  indépendante qui ait la légitimité pour recueillir les informations sur de possibles risques d’épidémie émanant de différentes sources institutionnelles (dont le GOARN) ou de lanceurs d’alertes indépendants.

 

Ce groupe scientifique devrait – et c’est décisif –  pouvoir s’exprimer publiquement sur tous les média, sans être soumis, de la part d’Etats ou d’organisations internationales, à une censure ou un filtrage susceptibles de retarder ou de modifier son message. 

 

Ce groupe scientifique pourrait aussi, de façon plus permanente et sans connexion avec un danger imminent, faire des recommandations aux Etats sur les meilleures politiques de préparation à d’éventuelles pandémies. Ses avis, ayant l’autorité liée à sa composition scientifique, constitueraient un point d’appui solide pour que dans chaque pays l’opinion publique puisse interpeller les gouvernements. 

 

Nous pensons, à l’aune de la crise mondiale que nous traversons aujourd’hui, que cette question devrait être considérée comme urgente et avoir la priorité sur l’analyse rétrospective nécessairement longue qui sera conduite dans chaque pays et internationalement sur l’ensemble de ce qui est lié à la pandémie Coronavirus, ainsi que sur les éventuelles propositions de réforme de l’OMS. Chaque pandémie nous apprend sur le monde qui nous entoure. Faisons en sorte que cette crise nous permette de mettre en place un dispositif international qui contribuera à mieux contrôler les pandémies de demain. 

Tribune parue dans le Journal du Dimanche 5 juillet 2020

Coordination : Philippe Lagayette

Premiers signataires : Gilles Babinet, Pascal Blanchard, Roland Cayrol, Philippe Crouzet, Diane Derat-Carrière, Thierry Drilhon, Mirna Dzamonja, René Frydman, Florian Giraud, Frédéric Jenny, Muriel Haim, Philippe Lagayette, Patrick Matray, Claire Mounier-Vehier, Jean-Daniel Rainhorn, Grégory Renard, Bernard Spitz. 

Pour signer cette tribune, merci de nous contacter par mail : lesgracquesbs@gmail.com

COVID-19: premier bilan hospitalier

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Un tribune du Professeur Gabriel Steg, co-président du comité de pilotage recherche Covid-19 de l’AP-HP

A trois semaines du début du confinement, il est possible de tirer un premier bilan de l’épidémie et de son impact sur un système de santé qui, malgré ses qualités indéniables, était en difficulté depuis quelques années.

Bien que l’épidémie soit loin d’être terminée, l’hôpital « a tenu », sans être débordé. Il a réussi à se mobiliser et se réorganiser à une vitesse incroyable, triplant, quadruplant, quintuplant parfois les capacités de réanimation, mettant en œuvre en temps réel une réallocation complète des moyens, où des chirurgiens orthopédistes ont accepté de devenir aides-soignants, des spécialistes de se transformer en urgentistes ou infectiologues, des services entiers de changer d’affectation. De nombreux services ont purement et simplement cessé d’exister et ont réalloué leur personnel médical et paramédical aux unités « COVID » créées rapidement. Chaque soir, le bilan faisait apparaitre des réanimations remplies sans lit disponible, et chaque matin, grâce aux équipes de gestion de crise, de nouvelles solutions étaient trouvées pour en créer de nouveaux. Faire face sans céder, c’est aussi gérer les personnels, les volontaires, les locaux, mais surtout les stocks et les approvisionnements en  ventilateurs, pyjamas, médicaments, consommables; prévus pour une activité normale mais pas pour une activité multipliée par 4 ou 5 en deux semaines, avec chaque jour la menace d’une nouvelle pénurie. Cela n’a été possible que grâce à un engagement incroyable de l’ensemble des personnels qui font l’hôpital, une solidarité entre professionnels, l’investissement des équipes administratives, et aussi la solidarité entre régions, permettant l’exploit technique de transférer des centaines de patients de réanimation des régions les plus affectées vers celles moins touchées, libérant par la même de précieux lits. Dans cette crise, plus de temps pour les divisions et les obstacles entre les différents acteurs de l’hôpital. L’urgence a prévalu. Cette solidarité a d’ailleurs fait ressurgir au sein de l’hôpital un climat étrange de « bienveillance mutuelle » où ce qui était compliqué et bureaucratique quelques jours plus tôt devenait subitement plus fluide et simple.

On parle volontiers de l’héroïsme des soignants. On doit se méfier du lyrisme. D’abord, l’héroïsme est celui de tous les acteurs de l’hôpital, celui des vigiles qui accueillent le public, celui des personnels de ménage qui se chargent de la gestion des déchets contagieux, au risque de leur propre contamination, en passant par les secrétaires, les ouvriers, les administratifs et bien sûr les soignants. Et puis, malheureusement, s’il y a eu héroïsme, c’est que tous les acteurs de la chaine de soin n’ont pas toujours eu les équipements de protection qu’ils auraient dû avoir. Le manque de masques, en particulier au début de l’épidémie, et tout particulièrement pour les personnels de santé et du secteur médico-social exerçant en ville restera un défaut majeur dont les causes devront être analysées. La responsabilité d’avoir « désarmé » à tort un système de prévention et lutte contre les épidémies, à, la suite des campagnes de presse dirigées contre R Bachelot à l’issue de la grippe H1N1 devra être éclaircie. Il reste aussi à connaître l’impact probablement douloureux de l’épidémie sur les personnes âgées, qu’elles soient en EHPAD ou non, et celui sur les patients souffrant d’autres maladies graves qui n’ont pu être prises en charge ou ont évité l’hôpital et retardé les soins.

Un second constat est que ceux à qui on demande beaucoup en temps normal ont donné encore plus face à la crise. C’est particulièrement éclatant dans le cas des personnels des urgences, en grande difficulté depuis des années et qui ont démultiplié leur activité dans le contexte de la crise. Il faut bien sûr se méfier des raisonnements simplistes : on ne dimensionne pas des services hospitaliers en fonction du pic d’une épidémie centennale, mais il est clair que la variable d’ajustement qui a permis à l’hôpital public de tenir façe à la vague de malades, c’est, outre la solidarité du privé et des autres régions, l’engagement nuit et jour des professionnels à tous les échelons et dans tous les services. Force est de reconnaître qu’il est peu de domaines de l’activité humaine où on demande tant à des personnels habituellement aussi mal payés, au regard de leurs compétences et de leurs responsabilités. A cet égard, les réformes récentes visant à étendre les compétences des professions paramédicales apparaissent incroyablement timorées, imposant un parcours administratif complexe, et avec une gratification financière qu’il faut bien qualifier de symbolique. Il est temps que, dans leur champ d’action et leur rémunération, les professions de santé et en particulier les paramédicaux, rejoignent leurs pairs d’autres pays et d’autres champs professionnels.

Un troisième champ de réflexion est celui de la recherche : nous ne savons pas encore s’il y aura un ou plusieurs traitements ayant une efficacité sur l’infection à coronavirus et ses conséquences. Malgré le contexte épidémique, il a été possible de mettre sur pied, en quelques semaines voire parfois en quelques jours, des dizaines d’études en France (et des centaines dans le Monde), avec des procédures d’évaluation accélérées, qui ont permis d’obtenir en 48 heures les autorisations habituellement obtenues en 3 mois. Mais on ne peut passer sous silence la défaite mémorable pour la santé publique et la culture scientifique du grand public qu’aura été la présentation sur les réseaux sociaux, puis dans une revue scientifique de complaisance, d’études cliniques qui, malgré une présentation tapageuse, ne permettent pas de conclure à une efficacité ou absence d’efficacité. Ce qui est proprement sidérant, c’est que la préférence donnée au jugement des média, du public et des politiques sur l’évaluation rigoureuse par les pairs et la nécessité d’une réplication expérimentale, a été accompagnée de la théorisation de la supériorité de l’empirisme sur la méthode expérimentale, de critiques contre les essais randomisés, jugés non éthiques, et finalement de la préférence donnée à l’argument d’autorité (l’ «Eminence-based medicine ») par rapport à la médecine fondée sur les preuves (« Evidence-based medicine »). Ce qui est présenté comme le combat du « franc-tireur « contre les « mandarins » est en réalité exactement l’inverse : refuser la méthode expérimentale, la vérification, la réplication c’est revenir dans le passé à l’époque des certitudes mandarinales, où l’autorité et l’intuition du patron valait preuve. A l’inverse, la médecine par les preuves, dérivées des essais cliniques randomisés, c’est la possibilité donnée à chaque chercheur, chaque médecin, quel que soit son rang, son pays, sa spécialité, de tester expérimentalement une hypothèse, de la vérifier ou l’infirmer, de répliquer les résultats, et, via la revue par les pairs, de critiquer ou modérer les conclusions qui en sont tirées ; processus de confrontation des doutes, des opinions, processus de vérification. L’avenir dira si la chloroquine et ses dérivés ont une efficacité, même partielle, contre l’infection à coronavirus et ses conséquences chez l’homme. Ce qui est malheureusement déjà établi, c’est qu’il sera durablement plus difficile de réaliser des essais randomisés en France et dans le Monde et par là même de tester les nouveaux traitements.

Ph Gabriel Steg

Hôpital Bichat, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et  Université de Paris, Paris.

Au delà du confinement : une tribune du Professeur Frydman

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Au niveau national l’anticipation des catastrophes collective sanitaires devrait être mieux institutionnalisée (création d‘un comité permanent sanitaire de vigilance) car les troubles climatique, infectieux, toxique….vont se développer.

Aujourd‘hui, si le nombre de places et d‘appareils disponibles en réanimation a été relativement anticipé, par contre nous manquons de masques et de tests de dépistage. Balayons les arguties qui ne visent qu’à masquer la carence du matériel approprié. Nous sommes en retard,  de peu,  mais en retard quand même :

• Si les masques protègent les soignants parce qu’ils sont au contact des patients infectés, pourquoi ne protègent-ils pas le quidam d’entre nous qui met le nez dehors et risque de côtoyer un porteur sain ou un malade qui s’ignore ?

• Si les tests étaient disponibles, ils permettraient de distinguer trois catégories  de personnes: les malades, les porteurs sains à risque de diffusion et les personnes indemnes.

Pour chacune de ces catégories une localisation doit être définie (hôpital pour les malades, lieu de quarantaine pour les porteurs, confinement pour tous).

Ces deux carences sont regrettables mais notables, leur rapide correction (même de façon autoritaire) ne pourra qu’améliorer la situation avant que les traitements en cours d’évaluation  ne soient disponibles.

Nous héritons d’une situation, où les formes d ‘exercice de la médecine (libérale, hospitalière, dispensaire) ne sont pas bien coordonnées sur le plan d’un territoire de santé (qui n’est pas défini). Le récent transfert de patient en fonction de leur gravité entre les hôpitaux ou les cliniques est l’exemple a suivre. A l’avenir, le parcours de soins devra être territorial en fonction des besoins de la population du territoire de santé. Cette échelle territoriale ne s’oppose pas à l’échelle nationale ( le redéploiement d’un hôpital de campagne de l’armée en est un bon exemple).

Au sein de l’hôpital, des urgences, des services ; 

Les difficultés hospitalières qui préexistaient à cette crise (gouvernance, hôpital-entreprise, problèmes de salaire, nombre de lit, manque de considérations  des soignants ) tout cela aboutissant à un malaise intense lié à une perte de sens au profit de la rentabilité, persistera .Il faudra cette fois-ci  avec la participation des intéressés, se réunir autour d’une table à l’échelle du territoire de santé et y rassembler toutes formes (public, privé) d’activités médicales et paramédicales en charge dune population donnée

A distance c’est la place de la santé publique, la reconnaissance de la prévention comme faisant partie intégrante de l’activité médicale, pour une meilleur santé collective, qui doit être beaucoup plus soutenue qu’elle ne l’a été jusqu’à présent.

Nous allons sortir globalement victorieux de cette situation mais il ne faut pas que cette victoire soit de courte durée car d’autres tsunamis sanitaires nous attendent. Applaudir à 20h est un bel élan, surtout  s’il  traduit une observance parfaite des règles de sécurité;  car ne nous leurrons pas,  le sacro saint individualisme de certains va être soumis à rude épreuve.

Ce serait un bonne chose que nous nous saisissions de cette période pour développer une participation collective à l’établissement d’une véritable démocratie sanitaire.

Pr René FRYDMAN

« Covid-19 : fin de partie ? »

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« Telle était la tonitruante affirmation proférée le 26 février dernier par le meilleur infectiologue au monde (selon le classement expertscape), accueillie pourtant avec scepticisme et même sarcasmes par la communauté scientifique. Trois semaines plus tard, la réalité est en train de lui donner raison. Révélant au passage que nous aurions à peu près tout faux face au virus. Ce qui est en fait une excellente nouvelle ! »

La suite sur le blog de Jean-Dominique Michel.

La bioéthique oui, la loi de bioéthique non

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Le réexamen plus ou moins régulier de la loi de bioéthique peut être perçu comme une preuve de l’importance légitime que le législateur porte à ces sujets. Cependant, force est de constater que ces rendez-vous sont de moins en moins en phase avec la vitesse d’évolution de la société, et encore moins avec celle des avancées scientifiques. Le processus de réexamen des lois de bioéthique génère inévitablement passions, revendications, voire fausses nouvelles – fausses nouvelles si aisées à colporter dans une société française où la culture scientifique et technique a toujours fait office de parent pauvre. La question qui nous apparaît centrale n’est point la remise en cause du principe même de notre loi de bioéthique, ni de sa nécessaire évolution, mais celle du mode de révision adopté pour cette dernière, mode qui ne peut que constituer un facteur majeur de clivages de notre société. Dans ces moments de tensions exacerbées, liées aux multiples transitions qui nous traversent, est-il opportun d’ajouter ce moment de discorde nationale ?

Les enjeux bioéthiques actuels sont bien identifiés, et nous pouvons en remercier le Comité Consultatif National d’Ethique. Nous pouvons aussi le remercier pour la mise en place du grand débat public sous forme d’états généraux qui ont mobilisé des dizaines de milliers de contributeurs durant des mois. Mais pourquoi remettre en jeu tous les acquis de notre législation de bioéthique en un bloc, à des intervalles par ailleurs systématiquement hors-délais comparés aux évolutions de la science, au risque tout à la fois de diviser notre nation sur les thèmes de la procréation voir de la fin de vie, mais aussi de mettre en péril notre recherche médicale dans la compétition internationale à laquelle elle doit faire face. Avons-nous le droit de retarder par exemple l’accès des familles françaises aux derniers outils diagnostiques communément offerts dans les autres pays européens ? Avons-nous le droit de retarder l’accès de nos trois millions d’enfants porteurs de maladies rares aux dernières thérapies innovantes, thérapies géniques et/ou cellulaires ? 

La bioéthique, un débat permanent

Nous proposons, adossée à nos lois actuelles, adossée à notre Comité Consultatif National d’Ethique et à ses structures de débats désormais organisées à l’échelle locale et qu’il faudra encore développer, une nouvelle procédure que nous qualifierions de « au fil de l’eau ». Elle aurait pour but que ce débat soit permanent, en phase avec les révolutions technologiques incessantes de ce domaine, en phase avec les évolutions sociétales et permettant réflexions, propositions et législations item par item, chaque item n’étant plus conditionné dans son éventuelle évolution par le débat global et par son calendrier. En substituant ce processus continu à notre actuelle grand-messe, nous souhaitons instaurer un échange permanent, apaisé, rigoureux sur les avancées scientifiques et sociétales qui parcourent notre société. En somme, nous souhaitons un débat moins démagogique et plus éthique.

La modernisation du système de santé

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En partenariat avec le Quotidien des Médecins, le professeur René Frydman présente sur France Culture une série d’émissions sur la modernisation du système de santé. Plusieurs thèmes sont abordés dans ces cinq épisodes,  faisant intervenir différents acteurs de premier plan et aux parcours variés : des médecins, des élus, un Secrétaire d’Etat et une ancienne directrice d’hôpital et co-directrice d’une Agence régionale de santé. 

Dans la première partie consacrée au virage informatique, René Frydman échange avec trois acteurs de la santé et membres du Think Tank / accélérateur d’idées #LePlusImportant :  Céline Vigné, Mathias Dufour et Jean Philippe Alosi.

René Frydman reçoit ensuite les sénateurs Alain Milon et Michel Amiel, président et vice-président de la Commission des affaires sociales du Sénat. Ensemble, ils dressent un état des lieux du système de santé et envisagent des pistes d’évolution vers une plus grande régionalisation de la santé et la fin des déserts médicaux. 

Dans le troisième épisode est abordée l’innovation médicale au regard de l’éthique, avec le professeur Jean-François Delfraissy, président du Comité National Consultatif d’Ethique. 

Le médicament est ensuite traité sous plusieurs aspects : son commerce, sa possible pénurie dans les années à venir, la baisse de sa consommation et les résistances aux antibiotiques fréquemment observées. Le professeur Frydman reçoit ainsi Philippe Lamoureux et Thomas Borel, Directeur général et directeur scientifique du groupe LEEM (LEs Entreprises du Médicament). 

Le sujet de la protection de l’enfance vient clore cette série avec l’intervention du Secrétaire d’Etat Adrien Taquet. Ce dernier thème invite à la réflexion autour de plusieurs questions éthiques. Parmi celles-ci figurent l’adoption et les discriminations subies par les couples homoparentaux, l’avenir de l’anonymat du don de gamètes ainsi que l’accouchement sous X. 

Retrouvez l’intégralité de la série sur la page de l’émission Matières à penser de France Culture : https://www.franceculture.fr/emissions/series/la-modernisation-du-systeme-de-sante

PMA : appel pour un plan fertilité

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Tribune publiée dans Libération le 24 septembre 2018 par:
René Frydman, gynécologue, membre des Gracques,
Alain Houpert, sénateur de la Côte-d’Or, médecin radiologue,
Christian Hervé, président de l’Académie d’éthique, médecine et politiques publiques

Alors que les annonces successives de l’ordre des médecins puis des évêques de France promettent une nouvelle bataille pour les évolutions des lois de bioéthique sur la procréation médicalement assistée (PMA), il nous apparaît urgent de nous poser les bonnes questions. Depuis quarante ans, la PMA est un combat permanent entre les progrès scientifiques et les limites éthiques acceptables. Ces dernières doivent être uniquement basées sur la non-commercialisation du corps humain, la non-utilisation de l’autre à son profit et sur le caractère moralement délétère ou non pour les acteurs de telles ou telles pratiques médicales. Or, actuellement, les éventuelles évolutions de la loi sont parasitées par des détracteurs qui font bifurquer le débat de la PMA vers celui de la gestation pour autrui (GPA), à laquelle nous nous opposons sans réserve pour les raisons citées plus haut.

Notre combat est tout autre : il est celui de la lutte contre l’infertilité. Les arguments des opposants à la PMA se sont déjà fait entendre il y a plus de quarante ans, lors de la naissance d’Amandine, le premier «bébé-éprouvette» né en France. Or, depuis ce temps, il n’y a eu aucune dérive dans le domaine de la reproduction humaine puisque cette discipline est encadrée sur le plan légal, technique et éthique. Non, aucun abus, mais des désirs d’enfants venus s’incarner auprès de parents aimants. Notre objectif est clair : lutter contre l’infertilité afin d’offrir aux patientes de meilleurs résultats cliniques. Nous voyons plusieurs actions à mener dans ce combat qui pourrait s’incarner au niveau national dans un «plan fertilité» que nous appelons de nos voeux. Les nouveaux visages de la société imposent une réflexion urgente afin que la PMA soit en adéquation avec notre temps. Des décisions doivent être prises dès maintenant.

C’est aujourd’hui qu’il faut donner des moyens à une information rigoureuse et accessible sur les causes de l’infertilité due à l’environnement : tabac, polluants, comportements alimentaires… C’est aujourd’hui qu’il faut médiatiser des campagnes d’information sur l’infertilité liée à l’âge féminin, avec une information systématique par la Sécurité sociale passé 30 ans… C’est aujourd’hui qu’il faut donner les moyens à la recherche sur la reproduction, alléger les procédures administratives et favoriser ce champ d’investigation en empêchant le blocage systématique par des lobbys idéologiques… C’est aujourd’hui qu’il faut élargir le recours à l’analyse génétique de l’embryon dans toute situation problématique (âge, fausse couche, absence d’implantation). Envisagé comme un allié des couples et des équipes médicales, cet examen permettrait une meilleure compréhension d’une donnée qui demeure encore mystérieuse : pourquoi 60 % des embryons ne deviendront jamais des nouveau-nés ?

C’est aujourd’hui qu’il faut autoriser l’autoconservation des ovocytes. Aucun argument de fond ne s’oppose à ce principe de conservation des gamètes, par ailleurs réalisable chez l’homme mais uniquement dans un processus de «double peine» pour la femme : celle-ci ne peut y prétendre que si elle a un cancer ou une autre maladie altérant sa fertilité, ou si elle accepte un don d’ovocytes. Dans tous les autres cas, elle est interdite. Ne faut-il pas plutôt envisager l’autoconservation des ovocytes comme un libre choix des femmes de repousser la date d’une maternité tout en conservant le meilleur de leur potentiel de reproduction ? Les modalités peuvent être discutées, le principe non. De plus, c’est faire abstraction d’une réalité : moyennant quelques milliers d’euros, des Françaises passent déjà la frontière et font conserver leurs ovocytes en Espagne ou en Angleterre… Cette clandestinité – tout comme les arguments des opposants à la PMA – rappelle les heures douloureuses d’avant la légalisation de l’IVG, et ressemble avant tout à une atteinte aux droits des femmes à disposer de leurs corps et d’être maîtresses de leurs choix de vie.

C’est aujourd’hui qu’il faut promouvoir le don de gamètes en France en élargissant le nombre de centres publics (trop peu nombreux) et privés (actuellement exclus de cette procédure, bien que non commerciale) qui souhaitent s’impliquer dans ce programme et en autorisant une large information sur le don, actuellement réduite à une unique campagne annuelle. Il faut mettre un terme à un «tourisme du bébé» lucratif à l’étranger pour le don de gamètes que la Sécurité sociale française rembourse en partie, alors que cette procédure est interdite sur ce mode en France. Juge-t-on la médecine française incapable de suivre les patientes dans le cadre habituel de tout acte médical ?

C’est surtout aujourd’hui qu’il faut s’attaquer au problème de l’anonymat du don, a fortiori, si le gouvernement propose une ouverture de la PMA aux femmes seules, procédure qui doit être médicalement et psychologiquement accompagnée comme le font certains collègues à l’étranger. Arrêtons les hypocrisies et les faux-semblants de la parentalité dans le cadre du don anonyme imposé. Ceci a fait son temps, la revendication du droit aux origines et le modèle anglo-saxon doit nous faire étudier la levée de l’anonymat dans un système où la volonté du père, de la mère, de l’enfant et donneur·euse serait respectée.

Ce que nous voulons, c’est un débat serein, des lois cohérentes et un dispositif efficace pour offrir aux femmes les meilleures chances de concevoir. Traiter l’infertilité est un devoir médical, satisfaire les désirs tant qu’ils n’empiètent pas sur les libertés individuelles est un axe démocratique. Est-ce à dire qu’il y a un «droit à l’enfant»? Non! C’est pourquoi nous proposons – sauf cas particuliers – une participation financière progressive de chacun à la réalisation d’une PMA, afin de constituer un fonds public de recherche dédié à cet objectif dans le cadre d’un plan national de lutte contre l’infertilité. Le problème majeur est d’améliorer les résultats dans notre pays et de faire une offre de soins la plus performante possible. Sinon, à quoi servirait une répétition ou une extension sociétale en faveur d’une procédure qui reste en deçà des espoirs de réussite? Se donner les meilleures chances dans le domaine de la reproduction humaine n’est pas jouer aux apprentis sorciers ni défier la nature, mais voir s’épanouir des enfants fruits d’un réel désir de donner la vie.

Manifeste des Médecins et Biologistes de la Reproduction

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C’est une initiative éthique et médicale inédite, un geste civique et politique majeur. Emmenés par le gynécologue René Frydman, plus de 130 médecins et biologistes de la reproduction reconnaissent avoir « aidé [et]accompagné des couples et des femmes célibataires dans leur projet d’enfant dont la réalisation n’était pas possible en France ».
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Manifeste des Médecins et Biologistes de la Reproduction

Nous médecins, biologistes, reconnaissons avoir aidé, accompagné certains couples ou femmes célibataires dans leur projet d’enfant dont la réalisation n’est pas possible en France.

Nous faisons référence ici à quatre situations que nous rencontrons fréquemment en Médecine de la Reproduction.

1/ Le don d’ovocytes : Le désir d’enfant surtout lorsqu’il est tardif peut bénéficier du recours au don d’ovocytes. Le système en vigueur dans notre pays ne permet pas de répondre à la demande (pas assez de donneuses) et de très nombreux couples se tournent alors vers l’étranger. Nous regrettons que la totalité des mesures qui permettraient de développer le don d’ovocytes en France ne soient pas prises (possibilité d’une campagne d’information locale et non pas uniquement nationale par chaque centre, participation de tous les centres publics ou privés, dédommagement et prise en charge correcte des donneuses, création de personnel dédié à l’information sur des dons de gamètes…)

Nous souhaitons développer le don d’ovocytes en France dans un cadre de non commercialisation des éléments du corps humain ayant parfaitement conscience que les nombreuses propositions qui sont faites à l’étranger ont trop souvent un aspect mercantile auquel nos patientes n’ont d’autres choix que de s’y plier.

L’incohérence de la situation est que la sécurité sociale française, sous certaines conditions, rembourse une partie des frais engagés à l’étranger bien qu‘ il y ait une indemnisation de la donneuse (pratique qui n’est pas autorisée dans notre pays)

2/ L’analyse génétique de l’embryon avant transfert utérin dans des situations à risque élevé d’anomalies embryonnaires. D’une façon générale plus de 60% des embryons que nous transférons ont des anomalies génétiques graves ou sont non viables sur un plan métabolique. Dans des situations particulières ce pourcentage est encore plus élevé et abouti à une répétition d’échecs d’implantation, à des fausses couches ou à des anomalies chromosomiques qui vont être détectées lors du dépistage anténatal et peuvent conduire à des douloureuses interruptions thérapeutiques de grossesses.

Ces fréquentes anomalies rendent nombre de transferts, de congélations embryonnaires inutiles, ces échecs prévisibles sont sources de déception, de complications et d’une multiplication de prise en charge coûteuses et sans aucun bénéfice. Connaître le statut chromosomique de l’embryon par la technique du Diagnostic Pré-Implantatoire (DPI), dans des situations à risques reconnues, est devenu courant dans de nombreux pays limitrophes (Belgique, Grande Bretagne, Italie, Espagne) et constitue une règle de bonne pratique médicale que nous ne pouvons appliquer.

La position de notre pays est incohérente puisque l’analyse du risque chromosomique fœtale est autorisée aux femmes enceintes qui le souhaitent après quelques semaines de grossesse, dans le cadre du dépistage anténatal, alors que ce même examen reste interdit par prélèvement d’une cellule de l’embryon avant qu’il ne soit transféré dans l’utérus. Quelle est la justification de ces positions contradictoires selon l’âge de l’embryon ?

3/ L’autoconservation ovocytaire ne peut être pratiquée en France uniquement si la femme présente une pathologie à risque pour sa fertilité (chimiothérapie pour cancer, voir une endométriose) ou si elle souhaite donner une partie de ses ovocytes. Mais une autoconservation ovocytaire préventive, alors que la fertilité est encore satisfaisante mais sans projet de grossesse immédiat, est interdite (mais possible en Espagne, Belgique, Grande Bretagne, etc.). Que cette pratique soit accompagnée, mesurée et encadrée est plus que souhaitable mais le principe d’une interdiction ne nous semble pas fondé. D’autant que  pour les hommes, l’autoconservation de sperme en paillettes peut être réalisée sur simple ordonnance dans tout laboratoire de ville agrée (autre incohérence).

4/ Le don de sperme pour une femme célibataire (sans préjugé de son mode relationnel actuel ou futur, homo ou hétérosexuel) est une autre interdiction qui nous paraît devoir être levée, puisqu’une femme célibataire est reconnue dans ses droits pour élever ou adopter un enfant.

A côté de ces incohérences les plus criantes pour lesquelles nous réaffirmons notre engagement à aider notre patientèle, d’autres sujets de Procréation Médicalement Assistée nécessitent la poursuite de la réflexion. Nous proposons la création d’un véritable « Plan contre l’Infertilité » comme il existe d’autres plans nationaux tels que « Vaincre le cancer », « la maladie d’Alzheimer » etc.., Ceci est plus que nécessaire dans la mesure où 15% de la population en âge de procréer consulte, que cela a un coût financier collectif, un coût physique et psychique à l’échelle individuelle.

Ce « Plan contre l’infertilité» permettrait de développer une prévention de l’infertilité qui fait cruellement défaut, basé sur l’information de l’effet inexorable de l’âge mais aussi sur les comportements alimentaires favorisant le surpoids ou du fait d’addictions (tabac, alcool, drogue) ou encore d’un environnement polluant délétère dont il faut apprendre à se protéger. Ce plan de lutte contre l’infertilité permettrait de réduire les incohérences actuelles, de définir les objectifs prioritaires en tenant compte de leur financement et en s’appuyant sur le progrès des connaissances scientifiques tout en respectant deux principes éthiques fondamentaux :

La non commercialisation du corps humain.
Le refus du risque d’utiliser ou d’aliéner une autre personne (adulte ou enfant) à son profit quelle que soit sa situation.

Signataires :
Docteur Elodie ADDA HERZOG : Créteil
Docteur Michael AGOJIANTZ : Nancy
Docteur Gilles ALPHANDARI : Saint Herblain
Docteur Laura ALTER : Poissy
Docteur Silvia ALVAREZ : Paris
Docteur Aurélie AMAR HOFFET : Marseille
Docteur Christophe AMIEL : Aix en Provence
Professeur Jean Marie ANTOINE : Paris
Docteur Paul ATLAN : Paris
Docteur François AUBRIOT : Neuilly
Docteur Alain AUDEBERT : Bordeaux
Professeur Yves AUBARD : Limoges
Docteur Catherine AVRIL : Rouen
Docteur Jean Philippe AYEL : Argenteuil
Professeur Jean Marc AYOUBI : Suresnes
Docteur Wassim BADIOU : Toulouse
Docteur Marc BAILLY : Poissy
Docteur Virginie BARRAUD LANGE : Paris
Docteur Paul BARRIERE : Nantes
Docteur Bernard BARRY : Marseille
Docteur Julie BENARD : Bondy
Docteur Jean Luc BENHAIM : Paris
Docteur Moncef BENKHALIFA : Amiens
Docteur Jean Jacques BENSAID : Boulogne
Docteur Olivier BESSE : Saint Herblain
Docteur Oksana BOIKO-LAFONT : Paris
Professeur Philippe BOUCHARD : Paris
Docteur Pierre Emmanuel BOUET : Angers
Docteur Jeremy BOUJENAH : Paris
Docteur Dominique BOURET : Paris
Docteur Charles BRAMI : Neuilly
Docteur Denis BRIANT :St Renan
Docteur Mélanie BRZAKOWSKI : Paris
Docteur Marc BUCHER : Le Mans
Docteur Bruno CAMIER: Amiens
Docteur Bernadette CARCOPINO : Paris
Docteur Guy CASSUTO : Paris
Docteur Virginie CASTERA : Marseille
Docteur Isabelle CEDRIN DURNERIN : Bondy
Docteur Nathalie CHABBERT BUFFET : Paris
Docteur Véronique CHABERT ORSINI : Marseille
Docteur Coline CHAO : St Denis
Docteur Nicolas CHEVALIER : Montpellier
Docteur Martine CHOMIER : Ecully
Docteur CLOUET Muriel : Toulouse *
Docteur Jonathan COHEN : Tenon
Docteur Marina COLOMBANI : Marseille
Docteur Blandine COURBIERE : Marseille
Docteur Michel DAGUES BE : Tarbes
Professeur Emile DARAI : Tenon
Docteur Claude DEBACHE : Paris
Docteur Christine DECANTER : Lille
Docteur Hervé DECHAUD : Montpellier
Docteur Didier DELAFONTAINE : Paris
Docteur Pauline DEMAILLY : Paris
Docteur Thierry DEMES : Cannes
Professeur Philippe DESCAMPS : Angers
Docteur Didier DESTREGUIL : Paris
Professeur Didier DEWAILLY : Lille
Professeur Dominique DE ZIEGLER : Paris
Docteur Véronique DIVRY : Lyon
Docteur Stéphanie DOMINE : St Denis
Docteur Lorene DONADEL : Bruges
Docteur Michel DRAY : Paris
Docteur Alain DREVAL : Strasbourg
Docteur Jean Michel DREYFUS : Lyon
Docteur Martine DUMONT : Le Mans
Docteur Charlotte DUPONT : Neuilly
Docteur Marine DURAND : Bondy
Docteur Solène DUROS : Rennes
Docteur Jean Claude EMPERAIRE : Bruges
Docteur Frida ENTEZAMI : Paris
Docteur Sylvie EPELBOIN : Paris
Docteur Jean Philippe ESTRADE : Marseille *
Docteur Marc EVEN : Paris
Professeur Renato FANCHIN : Clamart
Professeur Patricia FAUQUE : Dijon
Docteur Antoine FAYSSE : Lyon
Docteur FEGER ROSENTIEL : Schiltigheim
Professeur Hervé FERNANDEZ : Villejuif
Docteur Estelle FEYEREISEN : Paris
Docteur Astrid FINET : Rouen
Docteur Muriel FLIS TREVES : Paris
Docteur Bernard FONTY : Paris
Docteur Jean Pierre FRANQUEBALME : Marseille
Docteur Sandrine FRANTZ : Bordeaux *
Docteur Thomas FREOUR : Nantes
Professeur René FRYDMAN : Suresnes
Docteur Marc GABRIELE : St Pierre
Docteur Isabelle GALEREAU-DENIS Isabelle : Le Havre
Docteur Vanessa GALLOT : Clamart
Docteur Vanessa GAYET : Paris
Docteur Pierre GIACOMINI : Reims
Docteur Philippe GILLARD : Angers
Docteur Claude GIORGETTI : Marseille *
Docteur Amélie GLISSANT : Paris Docteur Anne Sophie GODEFROY : Villeurbanne
Docteur Héloïse GRONIER : Paris
Professeur Michael GRYNBERG : Bondy
Docteur Veronika GRZEGORCZYK : Rouen
Docteur Frédérique GUILLET-MAY : Nancy
Docteur Anne GUIVRAC’H LEVEQUE : Rennes
Docteur Brice GURRIET : Marseille *
Professeur Samir HAMAMAH : Montpellier
Docteur Ghada HATEM : St Denis
Docteur Gerard HELUIN : Nogent sur Marne
Docteur Charlene HERBEMONT : Bondy
Docteur Florence HERVE : Paris
Professeur Claude HOCKE : Bordeaux
Professeur Jean Noel HUGUES : Paris
Docteur Michel HUSS : Saint Etienne
Docteur Vincent IZARD : Villejuif
Professeur Clément JIMENEZ : Bordeaux
Docteur Franklin JOULIE : Nantes
Docteur Guy KERBRAT : Le Chesnay
Docteur Bertrand KEPPI : Clermont Ferrand
Docteur Laetitia LADUREAU-FRITSCH : Strasbourg
Docteur Frédéric LAMAZOU : Paris
Docteur Christophe LELAIDIER : Montpellier
Docteur Gérard LEBOEUF : Nancy
Docteur Nathalie LEDEE : Paris
Docteur Soizic LE PARCO : Paris
Docteur LETUR-KONIRSCH : Paris
Docteur Georges LEVY : Paris
Docteur Isabelle LICHTBLAU : Strasbourg
Docteur Flora MARZOUK : Paris
Docteur Perrine MASSART : Bondy
Docteur Nathalie MASSIN : Créteil
Docteur Marie Bénédicte MERCIER : Angers
Docteur Alexandra MESNER : Paris
Docteur Denise MOLINA GOMES : Poissy *
Docteur Catherine MORINIERE : Angers
Docteur Eve MULLER : Paris
Docteur Jean Michel MURAY : Pontoise
Docteur Charles NAHMANOVICI : Nice
Docteur Julien NIRO : Versailles
Professeur Israël NISAND : Strasbourg
Docteur Pierre OGER : Paris
Professeur François OLIVENNES : Paris
Docteur Pierre PANEL : Versailles
Docteur Pascale PANLOUP : Angers
Docteur Isabelle PARNEIX : Bruges
Docteur Jean PERETTI : Abymes
Docteur Sarah PEYRELEVADE : Suresnes
Docteur Claire PIETIN VIALLE : Creteil
Docteur Olivier PIRRELLO : Strasbourg
Professeur Pascal PIVER : Limoges
Docteur Khaled POKATE : Paris
Docteur Géraldine PORCU : Marseille
Docteur Marine POULAIN : Neuilly
Professeur POULY Jean Luc : Clermont Ferrand
Docteur Florence RAYMOND : Beaumont
Docteur Sandy RIVA : Paris
Professeur Nathalie RIVES : Rouen
Docteur Clémence ROCHE : Paris
Docteur Valérie ROGER : Marseille *
Docteur Catherine RONGIERES : Strasbourg
Docteur Julie ROSET : Rouen
Docteur Betty ROSSIN : Marseille
Professeur Bruno SALLE : Lyon
Docteur G. SARROT : Paris
Docteur Eric SEDBON : Paris
Docteur Martine SEIBERT : Mulhouse
Docteur Nathalie SERMONDADE : Bondy
Docteur Alice SEROKA : Bondy
Docteur Christophe SIFER : Bondy
Docteur Charlotte SONIGO : Bondy
Docteur Michèle SPIZOO : Strasbourg
Docteur Philippe TERRIOU : Marseille *
Docteur Jacques TEYSSEDRE : Toulouse
Docteur Charles TIBI : Neuilly
Docteur Meryl TOLEDANO : Paris
Docteur Pierre TOURAME : Marseille
Docteur Juan Felipe VELEZ DE LA CALLE : Brest
Professeur François VIALARD : Poissy
Professeur Yves VILLE : Paris
Docteur Claire VINOLAS : Bondy
Professeur Jean Philippe WOLF : Paris
Docteur Chadi YAZBECK : Paris
Docteur Pierre ZITOUN : Neuilly