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Angelina Jolie, ou le retour du pari de Pascal

Article publié ici sur lejdd.fr.

Angelina Jolie, ou le retour du pari de Pascal

Les grands problèmes éthiques d’une époque n’intéressent personne quand ils sont traités par une austère commission d’experts. Mais quand l’Olympe des grands « people » s’en mêle, le débat révèle sa monumentale ampleur. Car Angelina Jolie, en choisissant de recourir à une ablation des seins face à son risque génétique de cancer condense en une histoire toutes les grandes questions de la bioéthique contemporaine : le choix entre la qualité de la vie et le risque de sa fin; le choix provisoire entre deux inéluctables, vieillir et mourir; la place de la prédiction dans les choix thérapeutiques; les avancées de la science du vivant face aux reculs des droits du vivant.

Chez les romains, il était usuel de négocier son destin avec les dieux. Jésus exhortait les hommes qui convoitent des femmes mariées à s’arracher l’oeil, car il était préférable d’entrer au paradis borgne que de voir l’enfer avec deux yeux. Dans le monde chrétien, le pari de Pascal consistait à faire des sacrifices durant sa vie pour profiter des plaisirs de la vie éternelle, pari qui a inauguré les calculs de probabilité autour de l’existence.

Puis, les avancées de la médecine ont caché la mort (dans des hôpitaux) et relégué le choix entre qualité de vie et risque de mort à des catégories restreintes de la population (les personnes en fin de vie et les malades chroniques). Les Modernes ne se posaient donc plus ces questions existentielles.

Ce qui choque les esprits dans le choix d’Angelina Jolie, c’est qu’aujourd’hui, la détection des risques génétiques oblige à nouveau les bien-portants à se confronter au pari pascalien, à peser la qualité de leur vie contre la possibilité de leur mort et surtout, à faire un choix médical irrévocable, qui doit impérativement être éclairé. Ce qu’utilise un médecin dans un cas comme celui d’Angelina Jolie, c’est la technique du « pari ordinaire ». Il demande à un patient confronté à un risque génétique de choisir entre mener une vie plus pénible (ici avec ablation des seins), ou bien de « jouer » à une loterie morbide, où les résultats sont soit de vivre une vie normale sans inquiétude, soit de mourir instantanément avec une probabilité de x%. Le médecin pose la question plusieurs fois avec un risque de mourir de 1%, 2%, 10% etc, jusqu’à ce que le patient arrête de « jouer » à cette loterie. Il  a ainsi quantifié le risque acceptable pour chacun et le compare avec le risque réel (ici le risque génétique de cancer du sein) pour décider si le patient désire de façon rationnelle l’ablation.

Cette technique, dérivée de l’analyse économétrique et du concept d’utilité, fait l’objet d’améliorations théoriques constantes afin de s’assurer que le choix à un temps T d’un individu reflète bien son utilité future, mais elle ne doit néanmoins ni être le prétexte aux paranoïas du tout-génétique, ni l’occasion de sombrer dans l’aphorisme du docteur Knock selon qui « la bonne santé est un état précaire qui ne présage rien de bon ».  La grande majorité des cancers du sein ne sont pas expliqués par la génétique et même ces risques génétiques ne sont jamais certains de se réaliser. Néanmoins, l’affaire révèle les difficultés psychologiques inhérentes à la nature du cancer : c’est souvent le corps lui-même qui est en cause, et non un agent extérieur; c’est souvent le traitement qui provoque la douleur, et non la maladie, longtemps asymptomatique. Il est si naturel de chercher des causes, dans ce cas génétiques, à cette maladie intérieure, cachée et parfois fondamentalement aléatoire.

Enfin, peut-on breveter le vivant? C’est la troisième question fascinante que pose cette affaire. Car si le test de la mutation des gènes BRCA 1/2, responsable du risque accru de cancer, coûte si cher aux Etats-Unis (3000 dollars), c’est qu’une entreprise, Myriad Genetics, a pu breveter les gènes BRCA1/2 eux-même! Alors que les substances naturelles ne peuvent normalement pas être brevetées, Myriad argumente qu’elle a breveté la version « isolée en laboratoire » du gène, qui est légèrement différente du gène « humain »… mais ce brevet lui donne tout de même le droit exclusif d’examiner les mutations de BRCA chez l’humain, puisqu’il faut pour cela passer par la version « isolée en laboratoire ».

Ironie du sort, l’annonce de mardi intervient juste au moment où la Cour Suprême américaine examine ce cas, majeur pour des pans entiers de la recherche biomédicale : 20% des gènes font aujourd’hui l’objet de brevets. Il y a trois ans, une cour de première instance avait annulé le brevet de Myriad, affirmant une spécificité de l’ADN par rapport aux autres molécules brevetables, puisque c’est l’information qu’il contient, et non sa structure chimique, qui est pertinente. Le droit des brevets doit permettre aux entreprises innovantes d’être rémunérées de leur risque, mais surtout à la science d’avancer et aux progrès de se diffuser, ce qui exige que l’innovation ne se transforme pas en rente.

 Les jeunes Gracques

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Investissements de gauche, investissements rentables

La presse anglo-saxonne n’a pas été tendre avec François Hollande ces dernières semaines. Entre couvertures assassines de The Economist (dont le dernier numéro est intitulé rien moins que « Le dangereux M. Hollande ») et gros titres éloquents du Financial Timesou du Wall Street Journal, le candidat socialiste a été caricaturé, aux yeux du monde des affaires, comme une menace pour la stabilité économique et les finances publiques.

François Hollande est notamment soupçonné de vouloir, par la négociation d’un nouvel accord européen sur la croissance, mettre fin à la frugalité budgétaire à laquelle s’étaient pliés la plupart des Etats membres depuis 2011. En particulier, la perspective de voir la France obtenir l’émission d’Eurobonds pour profiter de la garantie allemande et poursuivre une politique de gauche dispendieuse, inquiète terriblement les investisseurs.

Cette condamnation ne surprendra pas les lecteurs du FT qui savent le talent de leurs éditeurs à fustiger la France par tous les moyens, ne serait-ce qu’au nom des intérêts de la city. Mais cette campagne ne prospérerait pas à ce point s’il était clair aux yeux des investisseurs : d’abord que la gauche n’est pas l’ennemie du marché ; et ensuite que François Hollande n’emploiera les marges de manœuvres budgétaires nouvelles, résultant de la négociation européenne, que pour des investissements économiquement rentables.

Les marchés ont le droit de critiquer les politiques dispendieuses de subventions publiques. La droite au pouvoir en a usé et abusé au cours de la décennie écoulée. En revanche un programme de relance économique par des investissements publics dans des projets industriels à fort retour ne pourra que crédibiliser la gauche aux yeux des marchés. Un tel programme aura d’ailleurs les faveurs d’économistes tout à fait éminents, y compris dans le monde anglo-saxon, tels Joseph Stiglitz et Paul Krugman.

Un tel engagement permettra à la gauche de dépasser un discours keynésien que l’état des comptes ne permet plus de financer. Il ne s’agit pas seulement de coordonner le redressement des finances publiques en Europe en assurant un minimum de dépense pour soutenir le marché intérieur, mais bien de remettre l’Europe aux commandes de sa politique industrielle.

Ce chantier est d’autant plus prioritaire qu’il répond à deux grands enjeux de la prochaine décennie: d’une part prendre le tournant de l’économie verte, ce qui suppose d’investir massivement dans des secteurs comme l’énergie, les biotechnologies ou les transports et, d’autre part, pallier la réduction des capacités des institutions financières à soutenir l’économie. Les banques vont en effet voir leur cadre prudentiel renforcé pour limiter les risques d’une nouvelle crise financière, ce qui aura pour effet secondaire de limiter leur encours de prêts. Même chose en pire pour les assureurs, menacé dans leur capacité à financer le long terme, sauf si la directive Solvabilité 2 venait à être rectifiée dans le cadre du débat sur la croissance en Europe. Des liquidités publiques seront donc plus que jamais nécessaires pour financer des entreprises prometteuses.

Là encore, la gauche devra se prémunir contre les caricatures en précisant que l’objectif n’est pas de revenir à l’économie administrée, mais de s’inspirer d’une méthode qui a fait ses preuves dans des grands projets comme Airbus. Les investissements réalisés avec des financements européens pourraient notamment être soumis à l’accord d’un comité indépendant installé à la Banque Européenne d’Investissement.

Si ce message est articulé avec force, il ne manquera pas d’inspirer nos voisins européens, de rassurer les prêteurs et de convaincre les électeurs.

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Assistance médicale à la procréation: avançons !

30 ans après la naissance d’Amandine, premier bébé né en France après fécondation in vitro, l’assistance médicale à la procréation n’avance plus dans notre pays. Il est temps de remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant.

30 ans après la naissance d’Amandine, premier bébé né en France après fécondation in vitro, l’assistance médicale à la procréation n’avance plus dans notre pays.

Certes, que de chemin parcouru ! Bien des débats, et des craintes exprimées il y a 30 ans, sur les liens de filiation notamment, n’ont plus lieu d’être aujourd’hui. L’assistance médicale à la procréation s’est banalisée. Elle permet à plus de 20.000 bébés par an de voir le jour, et elle rend beaucoup de couples heureux. Elle est remboursée par la sécurité sociale. Les lois de bioéthique, et des organismes comme l’Agence de la Biomédecine ou le Comite national d’éthique encadrent les pratiques. Le principe de la non-commercialisation des éléments du corps humain a été affirmé.

Que de chemin parcouru… et pourtant

Peut-on dire pour autant que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles ? Pas vraiment. Deux lignes de pensée s’affrontent en effet.

L’une, qui s oppose à toute idée de séparation entre l’acte sexuel et la procréation. Au nom de ce principe, ses partisans s opposent au principe même de la contraception, au préservatif, à l’avortement, à la fécondation in vitro, à la recherche sur l’embryon, et à toutes les propositions en découlant : le diagnostic préimplantatoire, le clonage à visée scientifique, l’autoconservation ovocytaire, etc.

L’autre ligne de pensée défend ces mêmes projets, au nom du respect de la libre décision des femmes et des hommes à décider de leur reproduction tant qu’ils n’aliènent ou n’exploitent personne à leur fin.

De la confrontation entre ces forces contradictoires, laïques ou religieuses, résulte une loi de bioéthique mi-figue, mi-raisin, pleine de confusions, ainsi que des blocages persistants.

Ainsi la recherche sur l’embryon est-elle interdite… sauf dans les cas dérogatoires où elle est autorisée. La possibilité d’autoconservation d’ovule n’est autorisée qu’en cas de cancer. Les couples qui ont besoin d’un diagnostic préimplantatoire attendent deux ans. Le décret sur la congélation d’ovocyte n’est toujours pas sorti 8 mois après la promulgation de la loi, ce qui est d’autant moins rassurant que le décret d’application relatif au diagnostic préimplantatoire avait mis quant à lui… 5 ans à être publié.

Remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant

Dans toute innovation, il y a une part de risque. Si on veut le supprimer, il n’y aura plus d’innovation.

Ce qui compte, c’est la transparence. Oui, toute innovation comporte des inconnues et on ne peut pas donner des résultats avant de commencer. L’essentiel, c’est que l’innovation, et le risque qu’elle comporte, soit clairement encadrée et systématiquement évaluée.

Or disons-le clairement : la réglementation actuelle est un maquis incompréhensible, doublée d’un millefeuille administratif accumulant les procédures et tuant l’innovation. L’innovation est empêchée, au nom d’un étouffant principe de précaution qui pourtant n’évite pas les scandales, comme ceux du Médiator ou des prothèses mammaires pour ne citer que les derniers en date.

L’embryon humain reste un inconnu. Qu’est-ce qui fait qu’il va se développer correctement, donner une fausse couche, un enfant malformé ? A l’évidence, les applications des recherches sur l’embryon devront être encadrées. Mais on ne peut pas interdire de chercher au seul motif texte que des applications pourraient poser problème.

Entre faire n’importe quoi et ne rien faire du tout, il devrait y avoir un juste milieu.

Bien sûr, il y a des interrogations éthiques et scientifiques, qui transcendent d’ailleurs les courants de pensée et les partis politiques, et le débat à leur sujet est légitime.

Ainsi la sélection des embryons doit-elle toujours être motivée par la seule volonté d’éviter de transmettre une maladie grave et incurable, et la grossesse pour autrui, qui sous-tend l’exploitation du corps de la femme, doit-elle rester interdite.

Mais, en période électorale, on a tôt fait de confondre débat et blocage complet. Les sciences du vivant, et ce qu’elles apportent à chacun, ne valent-elles pas mieux que la course aux voix et ses petits calculs ?

Il est temps de remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant.