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La bioéthique oui, la loi de bioéthique non

Le réexamen plus ou moins régulier de la loi de bioéthique peut être perçu comme une preuve de l’importance légitime que le législateur porte à ces sujets. Cependant, force est de constater que ces rendez-vous sont de moins en moins en phase avec la vitesse d’évolution de la société, et encore moins avec celle des avancées scientifiques. Le processus de réexamen des lois de bioéthique génère inévitablement passions, revendications, voire fausses nouvelles – fausses nouvelles si aisées à colporter dans une société française où la culture scientifique et technique a toujours fait office de parent pauvre. La question qui nous apparaît centrale n’est point la remise en cause du principe même de notre loi de bioéthique, ni de sa nécessaire évolution, mais celle du mode de révision adopté pour cette dernière, mode qui ne peut que constituer un facteur majeur de clivages de notre société. Dans ces moments de tensions exacerbées, liées aux multiples transitions qui nous traversent, est-il opportun d’ajouter ce moment de discorde nationale ?

Les enjeux bioéthiques actuels sont bien identifiés, et nous pouvons en remercier le Comité Consultatif National d’Ethique. Nous pouvons aussi le remercier pour la mise en place du grand débat public sous forme d’états généraux qui ont mobilisé des dizaines de milliers de contributeurs durant des mois. Mais pourquoi remettre en jeu tous les acquis de notre législation de bioéthique en un bloc, à des intervalles par ailleurs systématiquement hors-délais comparés aux évolutions de la science, au risque tout à la fois de diviser notre nation sur les thèmes de la procréation voir de la fin de vie, mais aussi de mettre en péril notre recherche médicale dans la compétition internationale à laquelle elle doit faire face. Avons-nous le droit de retarder par exemple l’accès des familles françaises aux derniers outils diagnostiques communément offerts dans les autres pays européens ? Avons-nous le droit de retarder l’accès de nos trois millions d’enfants porteurs de maladies rares aux dernières thérapies innovantes, thérapies géniques et/ou cellulaires ? 

La bioéthique, un débat permanent

Nous proposons, adossée à nos lois actuelles, adossée à notre Comité Consultatif National d’Ethique et à ses structures de débats désormais organisées à l’échelle locale et qu’il faudra encore développer, une nouvelle procédure que nous qualifierions de « au fil de l’eau ». Elle aurait pour but que ce débat soit permanent, en phase avec les révolutions technologiques incessantes de ce domaine, en phase avec les évolutions sociétales et permettant réflexions, propositions et législations item par item, chaque item n’étant plus conditionné dans son éventuelle évolution par le débat global et par son calendrier. En substituant ce processus continu à notre actuelle grand-messe, nous souhaitons instaurer un échange permanent, apaisé, rigoureux sur les avancées scientifiques et sociétales qui parcourent notre société. En somme, nous souhaitons un débat moins démagogique et plus éthique.

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La modernisation du système de santé

En partenariat avec le Quotidien des Médecins, le professeur René Frydman présente sur France Culture une série d’émissions sur la modernisation du système de santé. Plusieurs thèmes sont abordés dans ces cinq épisodes,  faisant intervenir différents acteurs de premier plan et aux parcours variés : des médecins, des élus, un Secrétaire d’Etat et une ancienne directrice d’hôpital et co-directrice d’une Agence régionale de santé. 

Dans la première partie consacrée au virage informatique, René Frydman échange avec trois acteurs de la santé et membres du Think Tank / accélérateur d’idées #LePlusImportant :  Céline Vigné, Mathias Dufour et Jean Philippe Alosi.

René Frydman reçoit ensuite les sénateurs Alain Milon et Michel Amiel, président et vice-président de la Commission des affaires sociales du Sénat. Ensemble, ils dressent un état des lieux du système de santé et envisagent des pistes d’évolution vers une plus grande régionalisation de la santé et la fin des déserts médicaux. 

Dans le troisième épisode est abordée l’innovation médicale au regard de l’éthique, avec le professeur Jean-François Delfraissy, président du Comité National Consultatif d’Ethique. 

Le médicament est ensuite traité sous plusieurs aspects : son commerce, sa possible pénurie dans les années à venir, la baisse de sa consommation et les résistances aux antibiotiques fréquemment observées. Le professeur Frydman reçoit ainsi Philippe Lamoureux et Thomas Borel, Directeur général et directeur scientifique du groupe LEEM (LEs Entreprises du Médicament). 

Le sujet de la protection de l’enfance vient clore cette série avec l’intervention du Secrétaire d’Etat Adrien Taquet. Ce dernier thème invite à la réflexion autour de plusieurs questions éthiques. Parmi celles-ci figurent l’adoption et les discriminations subies par les couples homoparentaux, l’avenir de l’anonymat du don de gamètes ainsi que l’accouchement sous X. 


Retrouvez l’intégralité de la série sur la page de l’émission Matières à penser de France Culture : https://www.franceculture.fr/emissions/series/la-modernisation-du-systeme-de-sante

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PMA : appel pour un plan fertilité

Tribune publiée dans Libération le 24 septembre 2018 par:
René Frydman, gynécologue, membre des Gracques,
Alain Houpert, sénateur de la Côte-d’Or, médecin radiologue,
Christian Hervé, président de l’Académie d’éthique, médecine et politiques publiques

Alors que les annonces successives de l’ordre des médecins puis des évêques de France promettent une nouvelle bataille pour les évolutions des lois de bioéthique sur la procréation médicalement assistée (PMA), il nous apparaît urgent de nous poser les bonnes questions. Depuis quarante ans, la PMA est un combat permanent entre les progrès scientifiques et les limites éthiques acceptables. Ces dernières doivent être uniquement basées sur la non-commercialisation du corps humain, la non-utilisation de l’autre à son profit et sur le caractère moralement délétère ou non pour les acteurs de telles ou telles pratiques médicales. Or, actuellement, les éventuelles évolutions de la loi sont parasitées par des détracteurs qui font bifurquer le débat de la PMA vers celui de la gestation pour autrui (GPA), à laquelle nous nous opposons sans réserve pour les raisons citées plus haut.

Notre combat est tout autre : il est celui de la lutte contre l’infertilité. Les arguments des opposants à la PMA se sont déjà fait entendre il y a plus de quarante ans, lors de la naissance d’Amandine, le premier «bébé-éprouvette» né en France. Or, depuis ce temps, il n’y a eu aucune dérive dans le domaine de la reproduction humaine puisque cette discipline est encadrée sur le plan légal, technique et éthique. Non, aucun abus, mais des désirs d’enfants venus s’incarner auprès de parents aimants. Notre objectif est clair : lutter contre l’infertilité afin d’offrir aux patientes de meilleurs résultats cliniques. Nous voyons plusieurs actions à mener dans ce combat qui pourrait s’incarner au niveau national dans un «plan fertilité» que nous appelons de nos voeux. Les nouveaux visages de la société imposent une réflexion urgente afin que la PMA soit en adéquation avec notre temps. Des décisions doivent être prises dès maintenant.

C’est aujourd’hui qu’il faut donner des moyens à une information rigoureuse et accessible sur les causes de l’infertilité due à l’environnement : tabac, polluants, comportements alimentaires… C’est aujourd’hui qu’il faut médiatiser des campagnes d’information sur l’infertilité liée à l’âge féminin, avec une information systématique par la Sécurité sociale passé 30 ans… C’est aujourd’hui qu’il faut donner les moyens à la recherche sur la reproduction, alléger les procédures administratives et favoriser ce champ d’investigation en empêchant le blocage systématique par des lobbys idéologiques… C’est aujourd’hui qu’il faut élargir le recours à l’analyse génétique de l’embryon dans toute situation problématique (âge, fausse couche, absence d’implantation). Envisagé comme un allié des couples et des équipes médicales, cet examen permettrait une meilleure compréhension d’une donnée qui demeure encore mystérieuse : pourquoi 60 % des embryons ne deviendront jamais des nouveau-nés ?

C’est aujourd’hui qu’il faut autoriser l’autoconservation des ovocytes. Aucun argument de fond ne s’oppose à ce principe de conservation des gamètes, par ailleurs réalisable chez l’homme mais uniquement dans un processus de «double peine» pour la femme : celle-ci ne peut y prétendre que si elle a un cancer ou une autre maladie altérant sa fertilité, ou si elle accepte un don d’ovocytes. Dans tous les autres cas, elle est interdite. Ne faut-il pas plutôt envisager l’autoconservation des ovocytes comme un libre choix des femmes de repousser la date d’une maternité tout en conservant le meilleur de leur potentiel de reproduction ? Les modalités peuvent être discutées, le principe non. De plus, c’est faire abstraction d’une réalité : moyennant quelques milliers d’euros, des Françaises passent déjà la frontière et font conserver leurs ovocytes en Espagne ou en Angleterre… Cette clandestinité – tout comme les arguments des opposants à la PMA – rappelle les heures douloureuses d’avant la légalisation de l’IVG, et ressemble avant tout à une atteinte aux droits des femmes à disposer de leurs corps et d’être maîtresses de leurs choix de vie.

C’est aujourd’hui qu’il faut promouvoir le don de gamètes en France en élargissant le nombre de centres publics (trop peu nombreux) et privés (actuellement exclus de cette procédure, bien que non commerciale) qui souhaitent s’impliquer dans ce programme et en autorisant une large information sur le don, actuellement réduite à une unique campagne annuelle. Il faut mettre un terme à un «tourisme du bébé» lucratif à l’étranger pour le don de gamètes que la Sécurité sociale française rembourse en partie, alors que cette procédure est interdite sur ce mode en France. Juge-t-on la médecine française incapable de suivre les patientes dans le cadre habituel de tout acte médical ?

C’est surtout aujourd’hui qu’il faut s’attaquer au problème de l’anonymat du don, a fortiori, si le gouvernement propose une ouverture de la PMA aux femmes seules, procédure qui doit être médicalement et psychologiquement accompagnée comme le font certains collègues à l’étranger. Arrêtons les hypocrisies et les faux-semblants de la parentalité dans le cadre du don anonyme imposé. Ceci a fait son temps, la revendication du droit aux origines et le modèle anglo-saxon doit nous faire étudier la levée de l’anonymat dans un système où la volonté du père, de la mère, de l’enfant et donneur·euse serait respectée.

Ce que nous voulons, c’est un débat serein, des lois cohérentes et un dispositif efficace pour offrir aux femmes les meilleures chances de concevoir. Traiter l’infertilité est un devoir médical, satisfaire les désirs tant qu’ils n’empiètent pas sur les libertés individuelles est un axe démocratique. Est-ce à dire qu’il y a un «droit à l’enfant»? Non! C’est pourquoi nous proposons – sauf cas particuliers – une participation financière progressive de chacun à la réalisation d’une PMA, afin de constituer un fonds public de recherche dédié à cet objectif dans le cadre d’un plan national de lutte contre l’infertilité. Le problème majeur est d’améliorer les résultats dans notre pays et de faire une offre de soins la plus performante possible. Sinon, à quoi servirait une répétition ou une extension sociétale en faveur d’une procédure qui reste en deçà des espoirs de réussite? Se donner les meilleures chances dans le domaine de la reproduction humaine n’est pas jouer aux apprentis sorciers ni défier la nature, mais voir s’épanouir des enfants fruits d’un réel désir de donner la vie.

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Manifeste des Médecins et Biologistes de la Reproduction

 

C’est une initiative éthique et médicale inédite, un geste civique et politique majeur. Emmenés par le gynécologue René Frydman, plus de 130 médecins et biologistes de la reproduction reconnaissent avoir « aidé [et]accompagné des couples et des femmes célibataires dans leur projet d’enfant dont la réalisation n’était pas possible en France ».
En savoir plus sur lemonde.fr

Manifeste des Médecins et Biologistes de la Reproduction

Nous médecins, biologistes, reconnaissons avoir aidé, accompagné certains couples ou femmes célibataires dans leur projet d’enfant dont la réalisation n’est pas possible en France.

Nous faisons référence ici à quatre situations que nous rencontrons fréquemment en Médecine de la Reproduction.

1/ Le don d’ovocytes : Le désir d’enfant surtout lorsqu’il est tardif peut bénéficier du recours au don d’ovocytes. Le système en vigueur dans notre pays ne permet pas de répondre à la demande (pas assez de donneuses) et de très nombreux couples se tournent alors vers l’étranger. Nous regrettons que la totalité des mesures qui permettraient de développer le don d’ovocytes en France ne soient pas prises (possibilité d’une campagne d’information locale et non pas uniquement nationale par chaque centre, participation de tous les centres publics ou privés, dédommagement et prise en charge correcte des donneuses, création de personnel dédié à l’information sur des dons de gamètes…)

Nous souhaitons développer le don d’ovocytes en France dans un cadre de non commercialisation des éléments du corps humain ayant parfaitement conscience que les nombreuses propositions qui sont faites à l’étranger ont trop souvent un aspect mercantile auquel nos patientes n’ont d’autres choix que de s’y plier.

L’incohérence de la situation est que la sécurité sociale française, sous certaines conditions, rembourse une partie des frais engagés à l’étranger bien qu‘ il y ait une indemnisation de la donneuse (pratique qui n’est pas autorisée dans notre pays)

2/ L’analyse génétique de l’embryon avant transfert utérin dans des situations à risque élevé d’anomalies embryonnaires. D’une façon générale plus de 60% des embryons que nous transférons ont des anomalies génétiques graves ou sont non viables sur un plan métabolique. Dans des situations particulières ce pourcentage est encore plus élevé et abouti à une répétition d’échecs d’implantation, à des fausses couches ou à des anomalies chromosomiques qui vont être détectées lors du dépistage anténatal et peuvent conduire à des douloureuses interruptions thérapeutiques de grossesses.

Ces fréquentes anomalies rendent nombre de transferts, de congélations embryonnaires inutiles, ces échecs prévisibles sont sources de déception, de complications et d’une multiplication de prise en charge coûteuses et sans aucun bénéfice. Connaître le statut chromosomique de l’embryon par la technique du Diagnostic Pré-Implantatoire (DPI), dans des situations à risques reconnues, est devenu courant dans de nombreux pays limitrophes (Belgique, Grande Bretagne, Italie, Espagne) et constitue une règle de bonne pratique médicale que nous ne pouvons appliquer.

La position de notre pays est incohérente puisque l’analyse du risque chromosomique fœtale est autorisée aux femmes enceintes qui le souhaitent après quelques semaines de grossesse, dans le cadre du dépistage anténatal, alors que ce même examen reste interdit par prélèvement d’une cellule de l’embryon avant qu’il ne soit transféré dans l’utérus. Quelle est la justification de ces positions contradictoires selon l’âge de l’embryon ?

3/ L’autoconservation ovocytaire ne peut être pratiquée en France uniquement si la femme présente une pathologie à risque pour sa fertilité (chimiothérapie pour cancer, voir une endométriose) ou si elle souhaite donner une partie de ses ovocytes. Mais une autoconservation ovocytaire préventive, alors que la fertilité est encore satisfaisante mais sans projet de grossesse immédiat, est interdite (mais possible en Espagne, Belgique, Grande Bretagne, etc.). Que cette pratique soit accompagnée, mesurée et encadrée est plus que souhaitable mais le principe d’une interdiction ne nous semble pas fondé. D’autant que  pour les hommes, l’autoconservation de sperme en paillettes peut être réalisée sur simple ordonnance dans tout laboratoire de ville agrée (autre incohérence).

4/ Le don de sperme pour une femme célibataire (sans préjugé de son mode relationnel actuel ou futur, homo ou hétérosexuel) est une autre interdiction qui nous paraît devoir être levée, puisqu’une femme célibataire est reconnue dans ses droits pour élever ou adopter un enfant.

A côté de ces incohérences les plus criantes pour lesquelles nous réaffirmons notre engagement à aider notre patientèle, d’autres sujets de Procréation Médicalement Assistée nécessitent la poursuite de la réflexion. Nous proposons la création d’un véritable « Plan contre l’Infertilité » comme il existe d’autres plans nationaux tels que « Vaincre le cancer », « la maladie d’Alzheimer » etc.., Ceci est plus que nécessaire dans la mesure où 15% de la population en âge de procréer consulte, que cela a un coût financier collectif, un coût physique et psychique à l’échelle individuelle.

Ce « Plan contre l’infertilité» permettrait de développer une prévention de l’infertilité qui fait cruellement défaut, basé sur l’information de l’effet inexorable de l’âge mais aussi sur les comportements alimentaires favorisant le surpoids ou du fait d’addictions (tabac, alcool, drogue) ou encore d’un environnement polluant délétère dont il faut apprendre à se protéger. Ce plan de lutte contre l’infertilité permettrait de réduire les incohérences actuelles, de définir les objectifs prioritaires en tenant compte de leur financement et en s’appuyant sur le progrès des connaissances scientifiques tout en respectant deux principes éthiques fondamentaux :

La non commercialisation du corps humain.
Le refus du risque d’utiliser ou d’aliéner une autre personne (adulte ou enfant) à son profit quelle que soit sa situation.

Signataires :
Docteur Elodie ADDA HERZOG : Créteil
Docteur Michael AGOJIANTZ : Nancy
Docteur Gilles ALPHANDARI : Saint Herblain
Docteur Laura ALTER : Poissy
Docteur Silvia ALVAREZ : Paris
Docteur Aurélie AMAR HOFFET : Marseille
Docteur Christophe AMIEL : Aix en Provence
Professeur Jean Marie ANTOINE : Paris
Docteur Paul ATLAN : Paris
Docteur François AUBRIOT : Neuilly
Docteur Alain AUDEBERT : Bordeaux
Professeur Yves AUBARD : Limoges
Docteur Catherine AVRIL : Rouen
Docteur Jean Philippe AYEL : Argenteuil
Professeur Jean Marc AYOUBI : Suresnes
Docteur Wassim BADIOU : Toulouse
Docteur Marc BAILLY : Poissy
Docteur Virginie BARRAUD LANGE : Paris
Docteur Paul BARRIERE : Nantes
Docteur Bernard BARRY : Marseille
Docteur Julie BENARD : Bondy
Docteur Jean Luc BENHAIM : Paris
Docteur Moncef BENKHALIFA : Amiens
Docteur Jean Jacques BENSAID : Boulogne
Docteur Olivier BESSE : Saint Herblain
Docteur Oksana BOIKO-LAFONT : Paris
Professeur Philippe BOUCHARD : Paris
Docteur Pierre Emmanuel BOUET : Angers
Docteur Jeremy BOUJENAH : Paris
Docteur Dominique BOURET : Paris
Docteur Charles BRAMI : Neuilly
Docteur Denis BRIANT :St Renan
Docteur Mélanie BRZAKOWSKI : Paris
Docteur Marc BUCHER : Le Mans
Docteur Bruno CAMIER: Amiens
Docteur Bernadette CARCOPINO : Paris
Docteur Guy CASSUTO : Paris
Docteur Virginie CASTERA : Marseille
Docteur Isabelle CEDRIN DURNERIN : Bondy
Docteur Nathalie CHABBERT BUFFET : Paris
Docteur Véronique CHABERT ORSINI : Marseille
Docteur Coline CHAO : St Denis
Docteur Nicolas CHEVALIER : Montpellier
Docteur Martine CHOMIER : Ecully
Docteur CLOUET Muriel : Toulouse *
Docteur Jonathan COHEN : Tenon
Docteur Marina COLOMBANI : Marseille
Docteur Blandine COURBIERE : Marseille
Docteur Michel DAGUES BE : Tarbes
Professeur Emile DARAI : Tenon
Docteur Claude DEBACHE : Paris
Docteur Christine DECANTER : Lille
Docteur Hervé DECHAUD : Montpellier
Docteur Didier DELAFONTAINE : Paris
Docteur Pauline DEMAILLY : Paris
Docteur Thierry DEMES : Cannes
Professeur Philippe DESCAMPS : Angers
Docteur Didier DESTREGUIL : Paris
Professeur Didier DEWAILLY : Lille
Professeur Dominique DE ZIEGLER : Paris
Docteur Véronique DIVRY : Lyon
Docteur Stéphanie DOMINE : St Denis
Docteur Lorene DONADEL : Bruges
Docteur Michel DRAY : Paris
Docteur Alain DREVAL : Strasbourg
Docteur Jean Michel DREYFUS : Lyon
Docteur Martine DUMONT : Le Mans
Docteur Charlotte DUPONT : Neuilly
Docteur Marine DURAND : Bondy
Docteur Solène DUROS : Rennes
Docteur Jean Claude EMPERAIRE : Bruges
Docteur Frida ENTEZAMI : Paris
Docteur Sylvie EPELBOIN : Paris
Docteur Jean Philippe ESTRADE : Marseille *
Docteur Marc EVEN : Paris
Professeur Renato FANCHIN : Clamart
Professeur Patricia FAUQUE : Dijon
Docteur Antoine FAYSSE : Lyon
Docteur FEGER ROSENTIEL : Schiltigheim
Professeur Hervé FERNANDEZ : Villejuif
Docteur Estelle FEYEREISEN : Paris
Docteur Astrid FINET : Rouen
Docteur Muriel FLIS TREVES : Paris
Docteur Bernard FONTY : Paris
Docteur Jean Pierre FRANQUEBALME : Marseille
Docteur Sandrine FRANTZ : Bordeaux *
Docteur Thomas FREOUR : Nantes
Professeur René FRYDMAN : Suresnes
Docteur Marc GABRIELE : St Pierre
Docteur Isabelle GALEREAU-DENIS Isabelle : Le Havre
Docteur Vanessa GALLOT : Clamart
Docteur Vanessa GAYET : Paris
Docteur Pierre GIACOMINI : Reims
Docteur Philippe GILLARD : Angers
Docteur Claude GIORGETTI : Marseille *
Docteur Amélie GLISSANT : Paris Docteur Anne Sophie GODEFROY : Villeurbanne
Docteur Héloïse GRONIER : Paris
Professeur Michael GRYNBERG : Bondy
Docteur Veronika GRZEGORCZYK : Rouen
Docteur Frédérique GUILLET-MAY : Nancy
Docteur Anne GUIVRAC’H LEVEQUE : Rennes
Docteur Brice GURRIET : Marseille *
Professeur Samir HAMAMAH : Montpellier
Docteur Ghada HATEM : St Denis
Docteur Gerard HELUIN : Nogent sur Marne
Docteur Charlene HERBEMONT : Bondy
Docteur Florence HERVE : Paris
Professeur Claude HOCKE : Bordeaux
Professeur Jean Noel HUGUES : Paris
Docteur Michel HUSS : Saint Etienne
Docteur Vincent IZARD : Villejuif
Professeur Clément JIMENEZ : Bordeaux
Docteur Franklin JOULIE : Nantes
Docteur Guy KERBRAT : Le Chesnay
Docteur Bertrand KEPPI : Clermont Ferrand
Docteur Laetitia LADUREAU-FRITSCH : Strasbourg
Docteur Frédéric LAMAZOU : Paris
Docteur Christophe LELAIDIER : Montpellier
Docteur Gérard LEBOEUF : Nancy
Docteur Nathalie LEDEE : Paris
Docteur Soizic LE PARCO : Paris
Docteur LETUR-KONIRSCH : Paris
Docteur Georges LEVY : Paris
Docteur Isabelle LICHTBLAU : Strasbourg
Docteur Flora MARZOUK : Paris
Docteur Perrine MASSART : Bondy
Docteur Nathalie MASSIN : Créteil
Docteur Marie Bénédicte MERCIER : Angers
Docteur Alexandra MESNER : Paris
Docteur Denise MOLINA GOMES : Poissy *
Docteur Catherine MORINIERE : Angers
Docteur Eve MULLER : Paris
Docteur Jean Michel MURAY : Pontoise
Docteur Charles NAHMANOVICI : Nice
Docteur Julien NIRO : Versailles
Professeur Israël NISAND : Strasbourg
Docteur Pierre OGER : Paris
Professeur François OLIVENNES : Paris
Docteur Pierre PANEL : Versailles
Docteur Pascale PANLOUP : Angers
Docteur Isabelle PARNEIX : Bruges
Docteur Jean PERETTI : Abymes
Docteur Sarah PEYRELEVADE : Suresnes
Docteur Claire PIETIN VIALLE : Creteil
Docteur Olivier PIRRELLO : Strasbourg
Professeur Pascal PIVER : Limoges
Docteur Khaled POKATE : Paris
Docteur Géraldine PORCU : Marseille
Docteur Marine POULAIN : Neuilly
Professeur POULY Jean Luc : Clermont Ferrand
Docteur Florence RAYMOND : Beaumont
Docteur Sandy RIVA : Paris
Professeur Nathalie RIVES : Rouen
Docteur Clémence ROCHE : Paris
Docteur Valérie ROGER : Marseille *
Docteur Catherine RONGIERES : Strasbourg
Docteur Julie ROSET : Rouen
Docteur Betty ROSSIN : Marseille
Professeur Bruno SALLE : Lyon
Docteur G. SARROT : Paris
Docteur Eric SEDBON : Paris
Docteur Martine SEIBERT : Mulhouse
Docteur Nathalie SERMONDADE : Bondy
Docteur Alice SEROKA : Bondy
Docteur Christophe SIFER : Bondy
Docteur Charlotte SONIGO : Bondy
Docteur Michèle SPIZOO : Strasbourg
Docteur Philippe TERRIOU : Marseille *
Docteur Jacques TEYSSEDRE : Toulouse
Docteur Charles TIBI : Neuilly
Docteur Meryl TOLEDANO : Paris
Docteur Pierre TOURAME : Marseille
Docteur Juan Felipe VELEZ DE LA CALLE : Brest
Professeur François VIALARD : Poissy
Professeur Yves VILLE : Paris
Docteur Claire VINOLAS : Bondy
Professeur Jean Philippe WOLF : Paris
Docteur Chadi YAZBECK : Paris
Docteur Pierre ZITOUN : Neuilly

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Angelina Jolie, ou le retour du pari de Pascal

Article publié ici sur lejdd.fr.

Angelina Jolie, ou le retour du pari de Pascal

Les grands problèmes éthiques d’une époque n’intéressent personne quand ils sont traités par une austère commission d’experts. Mais quand l’Olympe des grands « people » s’en mêle, le débat révèle sa monumentale ampleur. Car Angelina Jolie, en choisissant de recourir à une ablation des seins face à son risque génétique de cancer condense en une histoire toutes les grandes questions de la bioéthique contemporaine : le choix entre la qualité de la vie et le risque de sa fin; le choix provisoire entre deux inéluctables, vieillir et mourir; la place de la prédiction dans les choix thérapeutiques; les avancées de la science du vivant face aux reculs des droits du vivant.

Chez les romains, il était usuel de négocier son destin avec les dieux. Jésus exhortait les hommes qui convoitent des femmes mariées à s’arracher l’oeil, car il était préférable d’entrer au paradis borgne que de voir l’enfer avec deux yeux. Dans le monde chrétien, le pari de Pascal consistait à faire des sacrifices durant sa vie pour profiter des plaisirs de la vie éternelle, pari qui a inauguré les calculs de probabilité autour de l’existence.

Puis, les avancées de la médecine ont caché la mort (dans des hôpitaux) et relégué le choix entre qualité de vie et risque de mort à des catégories restreintes de la population (les personnes en fin de vie et les malades chroniques). Les Modernes ne se posaient donc plus ces questions existentielles.

Ce qui choque les esprits dans le choix d’Angelina Jolie, c’est qu’aujourd’hui, la détection des risques génétiques oblige à nouveau les bien-portants à se confronter au pari pascalien, à peser la qualité de leur vie contre la possibilité de leur mort et surtout, à faire un choix médical irrévocable, qui doit impérativement être éclairé. Ce qu’utilise un médecin dans un cas comme celui d’Angelina Jolie, c’est la technique du « pari ordinaire ». Il demande à un patient confronté à un risque génétique de choisir entre mener une vie plus pénible (ici avec ablation des seins), ou bien de « jouer » à une loterie morbide, où les résultats sont soit de vivre une vie normale sans inquiétude, soit de mourir instantanément avec une probabilité de x%. Le médecin pose la question plusieurs fois avec un risque de mourir de 1%, 2%, 10% etc, jusqu’à ce que le patient arrête de « jouer » à cette loterie. Il  a ainsi quantifié le risque acceptable pour chacun et le compare avec le risque réel (ici le risque génétique de cancer du sein) pour décider si le patient désire de façon rationnelle l’ablation.

Cette technique, dérivée de l’analyse économétrique et du concept d’utilité, fait l’objet d’améliorations théoriques constantes afin de s’assurer que le choix à un temps T d’un individu reflète bien son utilité future, mais elle ne doit néanmoins ni être le prétexte aux paranoïas du tout-génétique, ni l’occasion de sombrer dans l’aphorisme du docteur Knock selon qui « la bonne santé est un état précaire qui ne présage rien de bon ».  La grande majorité des cancers du sein ne sont pas expliqués par la génétique et même ces risques génétiques ne sont jamais certains de se réaliser. Néanmoins, l’affaire révèle les difficultés psychologiques inhérentes à la nature du cancer : c’est souvent le corps lui-même qui est en cause, et non un agent extérieur; c’est souvent le traitement qui provoque la douleur, et non la maladie, longtemps asymptomatique. Il est si naturel de chercher des causes, dans ce cas génétiques, à cette maladie intérieure, cachée et parfois fondamentalement aléatoire.

Enfin, peut-on breveter le vivant? C’est la troisième question fascinante que pose cette affaire. Car si le test de la mutation des gènes BRCA 1/2, responsable du risque accru de cancer, coûte si cher aux Etats-Unis (3000 dollars), c’est qu’une entreprise, Myriad Genetics, a pu breveter les gènes BRCA1/2 eux-même! Alors que les substances naturelles ne peuvent normalement pas être brevetées, Myriad argumente qu’elle a breveté la version « isolée en laboratoire » du gène, qui est légèrement différente du gène « humain »… mais ce brevet lui donne tout de même le droit exclusif d’examiner les mutations de BRCA chez l’humain, puisqu’il faut pour cela passer par la version « isolée en laboratoire ».

Ironie du sort, l’annonce de mardi intervient juste au moment où la Cour Suprême américaine examine ce cas, majeur pour des pans entiers de la recherche biomédicale : 20% des gènes font aujourd’hui l’objet de brevets. Il y a trois ans, une cour de première instance avait annulé le brevet de Myriad, affirmant une spécificité de l’ADN par rapport aux autres molécules brevetables, puisque c’est l’information qu’il contient, et non sa structure chimique, qui est pertinente. Le droit des brevets doit permettre aux entreprises innovantes d’être rémunérées de leur risque, mais surtout à la science d’avancer et aux progrès de se diffuser, ce qui exige que l’innovation ne se transforme pas en rente.

 Les jeunes Gracques

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Investissements de gauche, investissements rentables

La presse anglo-saxonne n’a pas été tendre avec François Hollande ces dernières semaines. Entre couvertures assassines de The Economist (dont le dernier numéro est intitulé rien moins que « Le dangereux M. Hollande ») et gros titres éloquents du Financial Timesou du Wall Street Journal, le candidat socialiste a été caricaturé, aux yeux du monde des affaires, comme une menace pour la stabilité économique et les finances publiques.

François Hollande est notamment soupçonné de vouloir, par la négociation d’un nouvel accord européen sur la croissance, mettre fin à la frugalité budgétaire à laquelle s’étaient pliés la plupart des Etats membres depuis 2011. En particulier, la perspective de voir la France obtenir l’émission d’Eurobonds pour profiter de la garantie allemande et poursuivre une politique de gauche dispendieuse, inquiète terriblement les investisseurs.

Cette condamnation ne surprendra pas les lecteurs du FT qui savent le talent de leurs éditeurs à fustiger la France par tous les moyens, ne serait-ce qu’au nom des intérêts de la city. Mais cette campagne ne prospérerait pas à ce point s’il était clair aux yeux des investisseurs : d’abord que la gauche n’est pas l’ennemie du marché ; et ensuite que François Hollande n’emploiera les marges de manœuvres budgétaires nouvelles, résultant de la négociation européenne, que pour des investissements économiquement rentables.

Les marchés ont le droit de critiquer les politiques dispendieuses de subventions publiques. La droite au pouvoir en a usé et abusé au cours de la décennie écoulée. En revanche un programme de relance économique par des investissements publics dans des projets industriels à fort retour ne pourra que crédibiliser la gauche aux yeux des marchés. Un tel programme aura d’ailleurs les faveurs d’économistes tout à fait éminents, y compris dans le monde anglo-saxon, tels Joseph Stiglitz et Paul Krugman.

Un tel engagement permettra à la gauche de dépasser un discours keynésien que l’état des comptes ne permet plus de financer. Il ne s’agit pas seulement de coordonner le redressement des finances publiques en Europe en assurant un minimum de dépense pour soutenir le marché intérieur, mais bien de remettre l’Europe aux commandes de sa politique industrielle.

Ce chantier est d’autant plus prioritaire qu’il répond à deux grands enjeux de la prochaine décennie: d’une part prendre le tournant de l’économie verte, ce qui suppose d’investir massivement dans des secteurs comme l’énergie, les biotechnologies ou les transports et, d’autre part, pallier la réduction des capacités des institutions financières à soutenir l’économie. Les banques vont en effet voir leur cadre prudentiel renforcé pour limiter les risques d’une nouvelle crise financière, ce qui aura pour effet secondaire de limiter leur encours de prêts. Même chose en pire pour les assureurs, menacé dans leur capacité à financer le long terme, sauf si la directive Solvabilité 2 venait à être rectifiée dans le cadre du débat sur la croissance en Europe. Des liquidités publiques seront donc plus que jamais nécessaires pour financer des entreprises prometteuses.

Là encore, la gauche devra se prémunir contre les caricatures en précisant que l’objectif n’est pas de revenir à l’économie administrée, mais de s’inspirer d’une méthode qui a fait ses preuves dans des grands projets comme Airbus. Les investissements réalisés avec des financements européens pourraient notamment être soumis à l’accord d’un comité indépendant installé à la Banque Européenne d’Investissement.

Si ce message est articulé avec force, il ne manquera pas d’inspirer nos voisins européens, de rassurer les prêteurs et de convaincre les électeurs.

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Sciences

Assistance médicale à la procréation: avançons !

30 ans après la naissance d’Amandine, premier bébé né en France après fécondation in vitro, l’assistance médicale à la procréation n’avance plus dans notre pays. Il est temps de remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant.

30 ans après la naissance d’Amandine, premier bébé né en France après fécondation in vitro, l’assistance médicale à la procréation n’avance plus dans notre pays.

Certes, que de chemin parcouru ! Bien des débats, et des craintes exprimées il y a 30 ans, sur les liens de filiation notamment, n’ont plus lieu d’être aujourd’hui. L’assistance médicale à la procréation s’est banalisée. Elle permet à plus de 20.000 bébés par an de voir le jour, et elle rend beaucoup de couples heureux. Elle est remboursée par la sécurité sociale. Les lois de bioéthique, et des organismes comme l’Agence de la Biomédecine ou le Comite national d’éthique encadrent les pratiques. Le principe de la non-commercialisation des éléments du corps humain a été affirmé.

Que de chemin parcouru… et pourtant

Peut-on dire pour autant que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles ? Pas vraiment. Deux lignes de pensée s’affrontent en effet.

L’une, qui s oppose à toute idée de séparation entre l’acte sexuel et la procréation. Au nom de ce principe, ses partisans s opposent au principe même de la contraception, au préservatif, à l’avortement, à la fécondation in vitro, à la recherche sur l’embryon, et à toutes les propositions en découlant : le diagnostic préimplantatoire, le clonage à visée scientifique, l’autoconservation ovocytaire, etc.

L’autre ligne de pensée défend ces mêmes projets, au nom du respect de la libre décision des femmes et des hommes à décider de leur reproduction tant qu’ils n’aliènent ou n’exploitent personne à leur fin.

De la confrontation entre ces forces contradictoires, laïques ou religieuses, résulte une loi de bioéthique mi-figue, mi-raisin, pleine de confusions, ainsi que des blocages persistants.

Ainsi la recherche sur l’embryon est-elle interdite… sauf dans les cas dérogatoires où elle est autorisée. La possibilité d’autoconservation d’ovule n’est autorisée qu’en cas de cancer. Les couples qui ont besoin d’un diagnostic préimplantatoire attendent deux ans. Le décret sur la congélation d’ovocyte n’est toujours pas sorti 8 mois après la promulgation de la loi, ce qui est d’autant moins rassurant que le décret d’application relatif au diagnostic préimplantatoire avait mis quant à lui… 5 ans à être publié.

Remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant

Dans toute innovation, il y a une part de risque. Si on veut le supprimer, il n’y aura plus d’innovation.

Ce qui compte, c’est la transparence. Oui, toute innovation comporte des inconnues et on ne peut pas donner des résultats avant de commencer. L’essentiel, c’est que l’innovation, et le risque qu’elle comporte, soit clairement encadrée et systématiquement évaluée.

Or disons-le clairement : la réglementation actuelle est un maquis incompréhensible, doublée d’un millefeuille administratif accumulant les procédures et tuant l’innovation. L’innovation est empêchée, au nom d’un étouffant principe de précaution qui pourtant n’évite pas les scandales, comme ceux du Médiator ou des prothèses mammaires pour ne citer que les derniers en date.

L’embryon humain reste un inconnu. Qu’est-ce qui fait qu’il va se développer correctement, donner une fausse couche, un enfant malformé ? A l’évidence, les applications des recherches sur l’embryon devront être encadrées. Mais on ne peut pas interdire de chercher au seul motif texte que des applications pourraient poser problème.

Entre faire n’importe quoi et ne rien faire du tout, il devrait y avoir un juste milieu.

Bien sûr, il y a des interrogations éthiques et scientifiques, qui transcendent d’ailleurs les courants de pensée et les partis politiques, et le débat à leur sujet est légitime.

Ainsi la sélection des embryons doit-elle toujours être motivée par la seule volonté d’éviter de transmettre une maladie grave et incurable, et la grossesse pour autrui, qui sous-tend l’exploitation du corps de la femme, doit-elle rester interdite.

Mais, en période électorale, on a tôt fait de confondre débat et blocage complet. Les sciences du vivant, et ce qu’elles apportent à chacun, ne valent-elles pas mieux que la course aux voix et ses petits calculs ?

Il est temps de remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant.

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Edito Sciences

Le sucre tue comme l’alcool et le tabac, taxons le comme tel

Un article paru dans Nature, prestigieuse revue scientifique, vient de confirmer le diagnostic que nous faisions dans notre livre : le sucre sera un des plus grands fléaux du 21e siècle. Il est maintenant avéré scientifiquement qu’il est aussi dangereux que l’alcool ou le tabac. Il est temps que les politiques publiques en tiennent compte, et le taxent comme tel.

Dans notre livre, nous proposions une taxe de l’ordre 15 à 30 centimes le litre pour les boissons sucrées, et à réfléchir à une taxation modulable en fonction de la qualité nutritionnelle de l’aliment. L’ampleur du problème, et les recherches récentes, appellent sans doute à aller plus loin. Tout le monde sait en tous cas que la taxe symbolique mise en place par le gouvernement il y a quelques mois, 3 puis 7 centimes par litre n’aura qu’un effet limité.
Mais l’Etat ne doit pas réagir que par l’impôt. Il est aussi nécessaire de changer les perceptions, de faire comprendre les dangers des sucres, en en particulier des mauvais sucres, au grand public. Cela se heurtera à une résistance farouche de la part des industriels, et donnera lieu à des contorsions en tous points semblables à celles des tabagistes de Mad Men…
Si on enlève de l’équation quelques études scientifiques douteuses et commanditées, l’argument principal de ces industries est le pouvoir d’achat. Pourtant, les recherches ont montré que se nourrir sainement n’est pas toujours plus cher… Boire de l’eau du robinet plutôt que du Coca aide le pouvoir d’achat. Les fast-food sont extrêmement chers par rapport à un diner fait maison.
Il faudra le courage politique de ne pas tenir compte de ces intimidations rhétoriques.
Bonnes feuilles de notre livre sur le sujet : « Mieux vaut prévenir (et maigrir) que guérir
Le complément naturel du bouclier sanitaire est la prévention. On parle ici d’abord de l’intérêt des populations : en matière de maladies cardiovasculaires par exemple, il est plausible que le recul de l’infarctus du myocarde, étant associé à une survie plus longue, soit à l’origine de surcoûts de santé liés à des maladies plus coûteuses comme les cancers ou les démences, et à la plus grande fréquence de survenue de dépendance. Mais dans des systèmes de santé où les affections de longue durée représentent l’essentiel des dépenses, la prévention peut diminuer de façon considérable les victimes du diabète comme celles du tabac et de l’alcool.

Ce n’est donc pas seulement pour des raisons économiques qu’il faut faire de la prévention, notamment contre l’obésité. C’est parce que la prévention réduit  les inégalités sociales devant  la maladie, comme le montre le succès du dépistage organisé du cancer du sein. Elle doit se développer là où sont les gens, notamment au travail, pour faire face à la croissance des pathologies professionnelles et l’allongement nécessaire de la durée de vie active

La politique de prévention doit être conçue et conduite avec pertinence et sélectivité, en privilégiant les démarches à succès établies par l’évaluation de pratiques étrangères ou les expérimentations françaises. Elle doit adapter les messages et les modalités aux caractéristiques particulières des populations dont on cherche à influencer les comportements en se rappelant qu’à l’ère d’internet, des réseaux sociaux et des sites médicaux, les messages venus du sommet ne suffisent plus à emporter la conviction du grand public. Elle doit donc s’accompagner d’un professionnalisme dont la campagne pour la vaccination contre la grippe aviaire – dite H1N1- fut le contre-exemple parfait avec au total, une désorganisation générale et un surcoût pour les finances publiques.

La prévention commence dès le plus jeune âge, y compris pour lutter contre certaines maladies graves, notamment les maladies cardiovasculaires ou les cancers. Elle doit prémunir les enfants et adolescents contre les fléaux tels que les addictions et aussi l’obésité, l’un des candidats au titre de « mal du siècle ».

Historiquement, l’homme a évolué dans un monde caractérisé par le manque, et n’a donc pas développé de mécanismes pour lutter contre le trop plein, contre l’excès. Dans cette évolution millénaire, l’année 2010 marque une  rupture : c’est la première fois dans l’histoire du Monde où, à en croire les statistiques de l’ONU sur  l’ensemble de la planète, les complications du surpoids ont fait plus de victimes mortelles que les ravages de la faim. Et, comme s’il y avait une courbe en cloche du progrès, un Américain  a aujourd’hui à la naissance une espérance de vie inférieure à celle de ses parents. A cause de l’obésité.

Ne nous drapons pas derrière le cynisme des stéréotypes : la France est exactement sur la même tendance, elle progresse même plus vite que les Etats-Unis vers l’obésité de masse. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de Santé, affirme que « seuls les pays qui auront su maîtriser l’épidémie d’obésité pourront préserver leur système de protection sociale ». L’enjeu n’est donc pas « mince ». Et s’il est extrêmement compliqué de résorber l’obésité adulte, nous sommes en devoir d’en protéger les enfants.

C’est bien sûr l’industrie agro-alimentaire qui est la première responsable de l’épidémie, en proposant des aliments trop caloriques vendus à l’aide de publicités qui ciblent  les enfants et les jeunes pour provoquer l’addiction. Aujourd’hui, le principal client français de Mac Do, Pepsi, ou Ferrero, c’est la Sécurité Sociale, qui paie 14 milliards d’euros par an à éponger les dégâts de la surconsommation de leurs produits.

Il faut donc changer de paradigme. Si la malbouffe et les boissons sucrées tuent autant que le tabac et l’alcool, traitons-les de la même façon ! La publicité pour le tabac est interdite, celle sur l’alcool sévèrement régulée : qu’il en aille de même pour les aliments trop gras et trop sucrés. Le tabac est taxé pour en décourager la surconsommation. Pourquoi pas les sodas ? Les Français  achètent 3,6 milliards de litres de sodas pour un chiffre d’affaire de 2,5 milliards. Taxer 15 à 30 centimes le litre, un taux bien inférieur à celui de l’alcool fort, rapporterait donc à l’Etat entre 0.5 et 1 milliard par an.

Sans plus d’esprit de système que celui des promoteurs de la taxe carbone, on pourrait d’ailleurs imaginer que les impôts indirects sur les produits alimentaires évoluent vers une taxation « lipido-modulable ». Il faut naturellement s’assurer de ne pas grever le budget des plus pauvres, ceux dont l’alimentation est la plus déséquilibrée. Mais la malbouffe est  aussi l’une des pires inégalités d’aujourd’hui ! On n’a pas hésité à  lutter contre le tabac au  prétexte que les ouvriers fumeraient davantage.

Une politique nationale ne suffit pas. L’alimentation est un sujet intime, identitaire, régional, qui doit être traité au niveau local. De même, le manque d’exercice physique, deuxième grande cause d’obésité, est un problème que seules les villes ou les régions peuvent traiter. Il est donc nécessaire de lancer de grandes campagnes d’expérimentation, en récompensant les villes ayant trouvé les meilleurs remèdes. Néanmoins, quelques grands axes de cette politique peuvent déjà être dégagés.

Passer de « Manger Bouger » – qui a fini par devenir « Manger manger » ! – à « Bouger Bouger ». Favoriser la création de pistes cyclables et d’espaces piétons. Développer les heures d’exercice physique dans les écoles, et surtout, donner des cours d’alimentation aux enfants, mais aussi aux femmes enceintes ou aux seniors. Réguler strictement l’installation de fast-foods…

Ce genre de programme a été expérimenté dans des petites villes, et s’est révélé très efficace, pour un coût étonnamment faible (pas plus de 2 à 4 € par habitant et par année, soit 200 millions à l’échelle de la France), finançable par des taxes sur l’industrie agro-alimentaire. Des sommes dérisoires par rapport à l’explosion des coûts de santé qui s’annonce dans les années à venir si nous n’agissions pas aujourd’hui…… « 

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Sciences

Université/Recherche : la réforme trahie par la parole?

La crise économique mondiale creuse les fractures sociales et exacerbe les fragilités territoriales. Elle ne doit pas pour autant servir de prétexte pour reporter à des jours meilleurs les principales réformes dont notre pays a besoin afin de préparer son avenir et notamment celui des jeunes générations qui cherchent des motifs d’espérer.

Les débuts de la réforme engagée à l’Université avaient été plutôt prometteurs. La loi avait rapidement ouvert aux universités des marges de manœuvre susceptibles de leur permettre de développer des projets fédérateurs et d‘utiliser au mieux leurs ressources. Des moyens supplémentaires étaient promis aux universités qui accepteraient de se regrouper pour atteindre la taille critique de crédibilité et de visibilité scientifique internationale, en surmontant le morcellement des disciplines et l’émiettement géographique des établissements actuels. Parallèlement, une réforme de la gouvernance et de l’organisation interne des grands établissements nationaux de recherche était lancée, parfois en s’appuyant de façon éclairée sur une évaluation externe indépendante et internationale, comme à l’Inserm avec le rapport Zerhouni. Une dynamique de mouvement et d’adaptation commençait ainsi à se dessiner.

Et pourtant, en ce début de printemps 2009, l’ensemble de ce processus paraît se déliter sous nos yeux. Le décret sur les enseignants-chercheurs, à l’origine d’une mobilisation massive de la communauté académique, a dû être profondément remanié pour tenter de calmer la fronde. Il a cristallisé un front du refus où la fraction de la communauté académique la plus ouverte au changement, aux projets inter-disciplinaires, aux coopérations, à l’évaluation intégrant une part d’objectifs, a fait cause commune avec les éléments plus conservateurs, attachés aux dessins actuels des territoires, à la gestion purement corporative des carrières, et à une évaluation  complètement déconnectée des structures universitaires ou tierces où évoluent les chercheurs.

Pire même, le rejet vigoureux de la réforme du statut des enseignants-chercheurs menace par contrecoup de remettre en cause les acquis de la réforme des universités, car tous ceux qui estiment ne pas pouvoir se fier à un pair, le président d’université élu, pour contribuer à la prise de décision sur l’évaluation et la gestion de la carrière, ne lui font pas davantage confiance pour exercer de plus larges pouvoirs sur l’allocation des ressources, les partenariats ou a fortiori une certaine marge d’adaptation des enseignements.

Les soubresauts des derniers mois risquent d’hypothéquer durablement toute perspective de réforme significative pour les prochaines années, où les trains n’attendront pas.

Ni le manque de vision stratégique, ni l’insuffisance de ressources, ni la carence d’un ministre en charge du dossier ne peuvent être invoqués de façon convaincante pour expliquer le risque majeur d’échec qui pointe. Le choix de certains paramètres du projet était assurément discutable, en particulier l’idée de pénaliser les enseignants-chercheurs les moins bien évalués en augmentant leurs obligations horaires au titre de l’enseignement, bien peu valorisante pour l’activité pédagogique et guère séduisante pour les étudiants ! Mais l’essentiel n’est pas là…

Deux facteurs clefs ont fait basculer dans l’opposition à la réforme une large majorité d’enseignants du supérieur et de chercheurs : un souci insuffisant des modalités de mise en œuvre, qui a semé le trouble ; une parole à tout le moins malheureuse, si ce n’est provocante.

C’est une chose que de décider de donner de l’autonomie à des universités, et du pouvoir à leurs présidents. C’en est une autre que de créer des mécanismes d’exercice de cette autonomie et de ce pouvoir qui soient compris, reconnus, et considérés comme légitimes. Dans beaucoup de pays, quels que soient les textes, ce sont des décennies de pratique qui permettent à des universités de choisir leurs priorités, entre disciplines, entre équipes, et entre enseignants et chercheurs dans des conditions que tous acceptent. Cette pratique est le plus souvent très structurée, parfois très formalisée, parfois moins. Mais elle repose sur un fondement solide : la légitimité des décisions, dans un univers de compétences, ne se décrète pas : elle se construit.

Rien de tel en France. Ce qui existe aujourd’hui est un monde de l’enseignement supérieur et de la recherche divisé. Il est marqué par la primauté, pour la formation, des grandes écoles, et pour la recherche, des grands instituts. Les Universités elles-mêmes sont, derrière la trompeuse uniformité des statuts, d’une grande hétérogénéité de moyens, d’orientations, de qualité. La situation y varie profondément selon les disciplines – sciences humaines et sociales contre sciences dures, droit, médecine. Le plus souvent, cependant, il est caractérisé par une gestion largement corporative et mandarinale des postes et des promotions, encadrée par des textes uniformes et contraignants, et une répartition qui a longtemps été aussi mécanique que possible des crédits entre disciplines pour éviter d’avoir à choisir et à assumer ses choix. Bref, rien qui puisse suffire comme base pour la nouvelle autonomie ou l’exercice des nouveaux pouvoirs, rien qui construise un socle légitime à l’exercice du pouvoir de décision.

Le projet de décret rendait enseignants et chercheurs plus visiblement dépendants de décisions dont rien ne permettait de prédire comment elles seraient prises. Rien n’avait en effet été prévu pour inciter ceux qui auraient à les prendre à adopter des processus de décision qui puissent être reconnus comme légitimes par ceux qu’elles toucheraient. A soi seul, ce défaut, sérieux, n’aurait sans doute pas suffi à entraîner le rejet massif que le texte a suscité.

Ce qui a cristallisé l’opposition, c’est d’abord le maniement mal contrôlé d’un outil crucial de toute conduite de changement, la parole. Le magistère de la parole est un ingrédient-clé de tout processus de réforme. Pour servir au mieux une ambition réformatrice, la parole doit à la fois clairement fixer le cap, remettre en perspective les enjeux, inviter sans ambiguïté aux changements nécessaires de pratiques et de comportements, mais en même temps se garder de toute dévalorisation des professions ou métiers concernés, a fortiori de toute stigmatisation, et éviter de tomber dans le piège de l’amalgame. Le réformateur le plus audacieux sur le fond doit savoir doser à tout moment le registre de la parole au service de son ambition.

C’est ce qui a le plus pêché en l’espèce par moments dans les derniers mois, et jusqu’au sommet de l’Etat. Si les quelques piques ironiques sur l’improductivité présumée des chercheurs français pouvaient aisément émoustiller des auditoires acquis d’avance, elles ont eu très vite un impact dévastateur sur le cours de la réforme, en ulcérant ceux-là même qui pouvaient et devaient être convaincus et devenir au sein de la communauté scientifique des acteurs du renouveau indispensable.

Mais la réforme a aussi été torpillée de l’intérieur par une conception de la gouvernance qui s’accommode fort mal des contre-pouvoirs. C’est une chose de vouloir qu’il y ait un patron, c’en est une autre que de refuser d’asseoir son autorité et sa légitimité sur un processus organisé de discussion et de contrôle.

Souhaitons que d’autres réformes ne connaissent pas un sort analogue. A commencer dans le proche avenir par la réforme de l’hôpital qui, couplée avec la réorganisation territoriale des services en charge de la santé, recèle des germes de progrès pour l’efficience de la gestion hospitalière et pour la qualité comme l’homogénéité du service aux patients. Ici comme partout où l’avenir du pays est en jeu, le volontarisme du projet ne doit pas être trahi par les débordements de la parole, qui procèdent souvent de préjugés et produisent toujours de la régression.

Les Gracques