Assistance médicale à la procréation: avançons !

30 ans après la naissance d’Amandine, premier bébé né en France après fécondation in vitro, l’assistance médicale à la procréation n’avance plus dans notre pays. Il est temps de remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant.

30 ans après la naissance d’Amandine, premier bébé né en France après fécondation in vitro, l’assistance médicale à la procréation n’avance plus dans notre pays.

Certes, que de chemin parcouru ! Bien des débats, et des craintes exprimées il y a 30 ans, sur les liens de filiation notamment, n’ont plus lieu d’être aujourd’hui. L’assistance médicale à la procréation s’est banalisée. Elle permet à plus de 20.000 bébés par an de voir le jour, et elle rend beaucoup de couples heureux. Elle est remboursée par la sécurité sociale. Les lois de bioéthique, et des organismes comme l’Agence de la Biomédecine ou le Comite national d’éthique encadrent les pratiques. Le principe de la non-commercialisation des éléments du corps humain a été affirmé.

Que de chemin parcouru… et pourtant

Peut-on dire pour autant que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles ? Pas vraiment. Deux lignes de pensée s’affrontent en effet.

L’une, qui s oppose à toute idée de séparation entre l’acte sexuel et la procréation. Au nom de ce principe, ses partisans s opposent au principe même de la contraception, au préservatif, à l’avortement, à la fécondation in vitro, à la recherche sur l’embryon, et à toutes les propositions en découlant : le diagnostic préimplantatoire, le clonage à visée scientifique, l’autoconservation ovocytaire, etc.

L’autre ligne de pensée défend ces mêmes projets, au nom du respect de la libre décision des femmes et des hommes à décider de leur reproduction tant qu’ils n’aliènent ou n’exploitent personne à leur fin.

De la confrontation entre ces forces contradictoires, laïques ou religieuses, résulte une loi de bioéthique mi-figue, mi-raisin, pleine de confusions, ainsi que des blocages persistants.

Ainsi la recherche sur l’embryon est-elle interdite… sauf dans les cas dérogatoires où elle est autorisée. La possibilité d’autoconservation d’ovule n’est autorisée qu’en cas de cancer. Les couples qui ont besoin d’un diagnostic préimplantatoire attendent deux ans. Le décret sur la congélation d’ovocyte n’est toujours pas sorti 8 mois après la promulgation de la loi, ce qui est d’autant moins rassurant que le décret d’application relatif au diagnostic préimplantatoire avait mis quant à lui… 5 ans à être publié.

Remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant

Dans toute innovation, il y a une part de risque. Si on veut le supprimer, il n’y aura plus d’innovation.

Ce qui compte, c’est la transparence. Oui, toute innovation comporte des inconnues et on ne peut pas donner des résultats avant de commencer. L’essentiel, c’est que l’innovation, et le risque qu’elle comporte, soit clairement encadrée et systématiquement évaluée.

Or disons-le clairement : la réglementation actuelle est un maquis incompréhensible, doublée d’un millefeuille administratif accumulant les procédures et tuant l’innovation. L’innovation est empêchée, au nom d’un étouffant principe de précaution qui pourtant n’évite pas les scandales, comme ceux du Médiator ou des prothèses mammaires pour ne citer que les derniers en date.

L’embryon humain reste un inconnu. Qu’est-ce qui fait qu’il va se développer correctement, donner une fausse couche, un enfant malformé ? A l’évidence, les applications des recherches sur l’embryon devront être encadrées. Mais on ne peut pas interdire de chercher au seul motif texte que des applications pourraient poser problème.

Entre faire n’importe quoi et ne rien faire du tout, il devrait y avoir un juste milieu.

Bien sûr, il y a des interrogations éthiques et scientifiques, qui transcendent d’ailleurs les courants de pensée et les partis politiques, et le débat à leur sujet est légitime.

Ainsi la sélection des embryons doit-elle toujours être motivée par la seule volonté d’éviter de transmettre une maladie grave et incurable, et la grossesse pour autrui, qui sous-tend l’exploitation du corps de la femme, doit-elle rester interdite.

Mais, en période électorale, on a tôt fait de confondre débat et blocage complet. Les sciences du vivant, et ce qu’elles apportent à chacun, ne valent-elles pas mieux que la course aux voix et ses petits calculs ?

Il est temps de remettre l’innovation au cœur des sciences du vivant.

Le sucre tue comme l’alcool et le tabac, taxons le comme tel

Un article paru dans Nature, prestigieuse revue scientifique, vient de confirmer le diagnostic que nous faisions dans notre livre : le sucre sera un des plus grands fléaux du 21e siècle. Il est maintenant avéré scientifiquement qu’il est aussi dangereux que l’alcool ou le tabac. Il est temps que les politiques publiques en tiennent compte, et le taxent comme tel.

Dans notre livre, nous proposions une taxe de l’ordre 15 à 30 centimes le litre pour les boissons sucrées, et à réfléchir à une taxation modulable en fonction de la qualité nutritionnelle de l’aliment. L’ampleur du problème, et les recherches récentes, appellent sans doute à aller plus loin. Tout le monde sait en tous cas que la taxe symbolique mise en place par le gouvernement il y a quelques mois, 3 puis 7 centimes par litre n’aura qu’un effet limité.
Mais l’Etat ne doit pas réagir que par l’impôt. Il est aussi nécessaire de changer les perceptions, de faire comprendre les dangers des sucres, en en particulier des mauvais sucres, au grand public. Cela se heurtera à une résistance farouche de la part des industriels, et donnera lieu à des contorsions en tous points semblables à celles des tabagistes de Mad Men…
Si on enlève de l’équation quelques études scientifiques douteuses et commanditées, l’argument principal de ces industries est le pouvoir d’achat. Pourtant, les recherches ont montré que se nourrir sainement n’est pas toujours plus cher… Boire de l’eau du robinet plutôt que du Coca aide le pouvoir d’achat. Les fast-food sont extrêmement chers par rapport à un diner fait maison.
Il faudra le courage politique de ne pas tenir compte de ces intimidations rhétoriques.
Bonnes feuilles de notre livre sur le sujet : « Mieux vaut prévenir (et maigrir) que guérir
Le complément naturel du bouclier sanitaire est la prévention. On parle ici d’abord de l’intérêt des populations : en matière de maladies cardiovasculaires par exemple, il est plausible que le recul de l’infarctus du myocarde, étant associé à une survie plus longue, soit à l’origine de surcoûts de santé liés à des maladies plus coûteuses comme les cancers ou les démences, et à la plus grande fréquence de survenue de dépendance. Mais dans des systèmes de santé où les affections de longue durée représentent l’essentiel des dépenses, la prévention peut diminuer de façon considérable les victimes du diabète comme celles du tabac et de l’alcool.

Ce n’est donc pas seulement pour des raisons économiques qu’il faut faire de la prévention, notamment contre l’obésité. C’est parce que la prévention réduit  les inégalités sociales devant  la maladie, comme le montre le succès du dépistage organisé du cancer du sein. Elle doit se développer là où sont les gens, notamment au travail, pour faire face à la croissance des pathologies professionnelles et l’allongement nécessaire de la durée de vie active

La politique de prévention doit être conçue et conduite avec pertinence et sélectivité, en privilégiant les démarches à succès établies par l’évaluation de pratiques étrangères ou les expérimentations françaises. Elle doit adapter les messages et les modalités aux caractéristiques particulières des populations dont on cherche à influencer les comportements en se rappelant qu’à l’ère d’internet, des réseaux sociaux et des sites médicaux, les messages venus du sommet ne suffisent plus à emporter la conviction du grand public. Elle doit donc s’accompagner d’un professionnalisme dont la campagne pour la vaccination contre la grippe aviaire – dite H1N1- fut le contre-exemple parfait avec au total, une désorganisation générale et un surcoût pour les finances publiques.

La prévention commence dès le plus jeune âge, y compris pour lutter contre certaines maladies graves, notamment les maladies cardiovasculaires ou les cancers. Elle doit prémunir les enfants et adolescents contre les fléaux tels que les addictions et aussi l’obésité, l’un des candidats au titre de « mal du siècle ».

Historiquement, l’homme a évolué dans un monde caractérisé par le manque, et n’a donc pas développé de mécanismes pour lutter contre le trop plein, contre l’excès. Dans cette évolution millénaire, l’année 2010 marque une  rupture : c’est la première fois dans l’histoire du Monde où, à en croire les statistiques de l’ONU sur  l’ensemble de la planète, les complications du surpoids ont fait plus de victimes mortelles que les ravages de la faim. Et, comme s’il y avait une courbe en cloche du progrès, un Américain  a aujourd’hui à la naissance une espérance de vie inférieure à celle de ses parents. A cause de l’obésité.

Ne nous drapons pas derrière le cynisme des stéréotypes : la France est exactement sur la même tendance, elle progresse même plus vite que les Etats-Unis vers l’obésité de masse. Laurent Degos, président de la Haute Autorité de Santé, affirme que « seuls les pays qui auront su maîtriser l’épidémie d’obésité pourront préserver leur système de protection sociale ». L’enjeu n’est donc pas « mince ». Et s’il est extrêmement compliqué de résorber l’obésité adulte, nous sommes en devoir d’en protéger les enfants.

C’est bien sûr l’industrie agro-alimentaire qui est la première responsable de l’épidémie, en proposant des aliments trop caloriques vendus à l’aide de publicités qui ciblent  les enfants et les jeunes pour provoquer l’addiction. Aujourd’hui, le principal client français de Mac Do, Pepsi, ou Ferrero, c’est la Sécurité Sociale, qui paie 14 milliards d’euros par an à éponger les dégâts de la surconsommation de leurs produits.

Il faut donc changer de paradigme. Si la malbouffe et les boissons sucrées tuent autant que le tabac et l’alcool, traitons-les de la même façon ! La publicité pour le tabac est interdite, celle sur l’alcool sévèrement régulée : qu’il en aille de même pour les aliments trop gras et trop sucrés. Le tabac est taxé pour en décourager la surconsommation. Pourquoi pas les sodas ? Les Français  achètent 3,6 milliards de litres de sodas pour un chiffre d’affaire de 2,5 milliards. Taxer 15 à 30 centimes le litre, un taux bien inférieur à celui de l’alcool fort, rapporterait donc à l’Etat entre 0.5 et 1 milliard par an.

Sans plus d’esprit de système que celui des promoteurs de la taxe carbone, on pourrait d’ailleurs imaginer que les impôts indirects sur les produits alimentaires évoluent vers une taxation « lipido-modulable ». Il faut naturellement s’assurer de ne pas grever le budget des plus pauvres, ceux dont l’alimentation est la plus déséquilibrée. Mais la malbouffe est  aussi l’une des pires inégalités d’aujourd’hui ! On n’a pas hésité à  lutter contre le tabac au  prétexte que les ouvriers fumeraient davantage.

Une politique nationale ne suffit pas. L’alimentation est un sujet intime, identitaire, régional, qui doit être traité au niveau local. De même, le manque d’exercice physique, deuxième grande cause d’obésité, est un problème que seules les villes ou les régions peuvent traiter. Il est donc nécessaire de lancer de grandes campagnes d’expérimentation, en récompensant les villes ayant trouvé les meilleurs remèdes. Néanmoins, quelques grands axes de cette politique peuvent déjà être dégagés.

Passer de « Manger Bouger » – qui a fini par devenir « Manger manger » ! – à « Bouger Bouger ». Favoriser la création de pistes cyclables et d’espaces piétons. Développer les heures d’exercice physique dans les écoles, et surtout, donner des cours d’alimentation aux enfants, mais aussi aux femmes enceintes ou aux seniors. Réguler strictement l’installation de fast-foods…

Ce genre de programme a été expérimenté dans des petites villes, et s’est révélé très efficace, pour un coût étonnamment faible (pas plus de 2 à 4 € par habitant et par année, soit 200 millions à l’échelle de la France), finançable par des taxes sur l’industrie agro-alimentaire. Des sommes dérisoires par rapport à l’explosion des coûts de santé qui s’annonce dans les années à venir si nous n’agissions pas aujourd’hui…… « 

Université/Recherche : la réforme trahie par la parole?

La crise économique mondiale creuse les fractures sociales et exacerbe les fragilités territoriales. Elle ne doit pas pour autant servir de prétexte pour reporter à des jours meilleurs les principales réformes dont notre pays a besoin afin de préparer son avenir et notamment celui des jeunes générations qui cherchent des motifs d’espérer.

Les débuts de la réforme engagée à l’Université avaient été plutôt prometteurs. La loi avait rapidement ouvert aux universités des marges de manœuvre susceptibles de leur permettre de développer des projets fédérateurs et d‘utiliser au mieux leurs ressources. Des moyens supplémentaires étaient promis aux universités qui accepteraient de se regrouper pour atteindre la taille critique de crédibilité et de visibilité scientifique internationale, en surmontant le morcellement des disciplines et l’émiettement géographique des établissements actuels. Parallèlement, une réforme de la gouvernance et de l’organisation interne des grands établissements nationaux de recherche était lancée, parfois en s’appuyant de façon éclairée sur une évaluation externe indépendante et internationale, comme à l’Inserm avec le rapport Zerhouni. Une dynamique de mouvement et d’adaptation commençait ainsi à se dessiner.

Et pourtant, en ce début de printemps 2009, l’ensemble de ce processus paraît se déliter sous nos yeux. Le décret sur les enseignants-chercheurs, à l’origine d’une mobilisation massive de la communauté académique, a dû être profondément remanié pour tenter de calmer la fronde. Il a cristallisé un front du refus où la fraction de la communauté académique la plus ouverte au changement, aux projets inter-disciplinaires, aux coopérations, à l’évaluation intégrant une part d’objectifs, a fait cause commune avec les éléments plus conservateurs, attachés aux dessins actuels des territoires, à la gestion purement corporative des carrières, et à une évaluation  complètement déconnectée des structures universitaires ou tierces où évoluent les chercheurs.

Pire même, le rejet vigoureux de la réforme du statut des enseignants-chercheurs menace par contrecoup de remettre en cause les acquis de la réforme des universités, car tous ceux qui estiment ne pas pouvoir se fier à un pair, le président d’université élu, pour contribuer à la prise de décision sur l’évaluation et la gestion de la carrière, ne lui font pas davantage confiance pour exercer de plus larges pouvoirs sur l’allocation des ressources, les partenariats ou a fortiori une certaine marge d’adaptation des enseignements.

Les soubresauts des derniers mois risquent d’hypothéquer durablement toute perspective de réforme significative pour les prochaines années, où les trains n’attendront pas.

Ni le manque de vision stratégique, ni l’insuffisance de ressources, ni la carence d’un ministre en charge du dossier ne peuvent être invoqués de façon convaincante pour expliquer le risque majeur d’échec qui pointe. Le choix de certains paramètres du projet était assurément discutable, en particulier l’idée de pénaliser les enseignants-chercheurs les moins bien évalués en augmentant leurs obligations horaires au titre de l’enseignement, bien peu valorisante pour l’activité pédagogique et guère séduisante pour les étudiants ! Mais l’essentiel n’est pas là…

Deux facteurs clefs ont fait basculer dans l’opposition à la réforme une large majorité d’enseignants du supérieur et de chercheurs : un souci insuffisant des modalités de mise en œuvre, qui a semé le trouble ; une parole à tout le moins malheureuse, si ce n’est provocante.

C’est une chose que de décider de donner de l’autonomie à des universités, et du pouvoir à leurs présidents. C’en est une autre que de créer des mécanismes d’exercice de cette autonomie et de ce pouvoir qui soient compris, reconnus, et considérés comme légitimes. Dans beaucoup de pays, quels que soient les textes, ce sont des décennies de pratique qui permettent à des universités de choisir leurs priorités, entre disciplines, entre équipes, et entre enseignants et chercheurs dans des conditions que tous acceptent. Cette pratique est le plus souvent très structurée, parfois très formalisée, parfois moins. Mais elle repose sur un fondement solide : la légitimité des décisions, dans un univers de compétences, ne se décrète pas : elle se construit.

Rien de tel en France. Ce qui existe aujourd’hui est un monde de l’enseignement supérieur et de la recherche divisé. Il est marqué par la primauté, pour la formation, des grandes écoles, et pour la recherche, des grands instituts. Les Universités elles-mêmes sont, derrière la trompeuse uniformité des statuts, d’une grande hétérogénéité de moyens, d’orientations, de qualité. La situation y varie profondément selon les disciplines – sciences humaines et sociales contre sciences dures, droit, médecine. Le plus souvent, cependant, il est caractérisé par une gestion largement corporative et mandarinale des postes et des promotions, encadrée par des textes uniformes et contraignants, et une répartition qui a longtemps été aussi mécanique que possible des crédits entre disciplines pour éviter d’avoir à choisir et à assumer ses choix. Bref, rien qui puisse suffire comme base pour la nouvelle autonomie ou l’exercice des nouveaux pouvoirs, rien qui construise un socle légitime à l’exercice du pouvoir de décision.

Le projet de décret rendait enseignants et chercheurs plus visiblement dépendants de décisions dont rien ne permettait de prédire comment elles seraient prises. Rien n’avait en effet été prévu pour inciter ceux qui auraient à les prendre à adopter des processus de décision qui puissent être reconnus comme légitimes par ceux qu’elles toucheraient. A soi seul, ce défaut, sérieux, n’aurait sans doute pas suffi à entraîner le rejet massif que le texte a suscité.

Ce qui a cristallisé l’opposition, c’est d’abord le maniement mal contrôlé d’un outil crucial de toute conduite de changement, la parole. Le magistère de la parole est un ingrédient-clé de tout processus de réforme. Pour servir au mieux une ambition réformatrice, la parole doit à la fois clairement fixer le cap, remettre en perspective les enjeux, inviter sans ambiguïté aux changements nécessaires de pratiques et de comportements, mais en même temps se garder de toute dévalorisation des professions ou métiers concernés, a fortiori de toute stigmatisation, et éviter de tomber dans le piège de l’amalgame. Le réformateur le plus audacieux sur le fond doit savoir doser à tout moment le registre de la parole au service de son ambition.

C’est ce qui a le plus pêché en l’espèce par moments dans les derniers mois, et jusqu’au sommet de l’Etat. Si les quelques piques ironiques sur l’improductivité présumée des chercheurs français pouvaient aisément émoustiller des auditoires acquis d’avance, elles ont eu très vite un impact dévastateur sur le cours de la réforme, en ulcérant ceux-là même qui pouvaient et devaient être convaincus et devenir au sein de la communauté scientifique des acteurs du renouveau indispensable.

Mais la réforme a aussi été torpillée de l’intérieur par une conception de la gouvernance qui s’accommode fort mal des contre-pouvoirs. C’est une chose de vouloir qu’il y ait un patron, c’en est une autre que de refuser d’asseoir son autorité et sa légitimité sur un processus organisé de discussion et de contrôle.

Souhaitons que d’autres réformes ne connaissent pas un sort analogue. A commencer dans le proche avenir par la réforme de l’hôpital qui, couplée avec la réorganisation territoriale des services en charge de la santé, recèle des germes de progrès pour l’efficience de la gestion hospitalière et pour la qualité comme l’homogénéité du service aux patients. Ici comme partout où l’avenir du pays est en jeu, le volontarisme du projet ne doit pas être trahi par les débordements de la parole, qui procèdent souvent de préjugés et produisent toujours de la régression.

Les Gracques